胎動が減った、一過性頻脈が出ない―FGR胎児の「元気さ」を超音波で確かめる

所見の整理

・28歳の初妊婦（1妊0産）、妊娠35週3日。今朝からの胎動減少を主訴に受診した。 ・1週間前（妊娠34週1日）の健診で推定胎児体重1,700g（－1.9SD）と、胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction）を指摘されている。わが国では推定胎児体重が－1.5SD以下をFGR診断の目安とする。妊娠後期に指摘されており、遅発型のFGRと考えられる。 ・性器出血や下腹部痛はなく、子宮は柔らかく圧痛もないため、常位胎盤早期剝離や切迫早産を積極的に疑う所見はない。 ・体温36.8℃で感染徴候なし。血圧136/65mmHgで妊娠高血圧症候群の基準（140/90mmHg以上）は満たさない。体重増加は6kgで、明らかな栄養不良もない。 ・血液型O型RhD（＋）、間接Coombs試験陰性で、Rh式血液型不適合による胎児溶血（胎児貧血）の可能性は低い。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）：基線は正常脈、基線細変動は中等度（正常）で、一過性徐脈はない。しかし40分以上の観察でも一過性頻脈が1回もみられず、ノンストレステスト（NST）は「reactive（反応性）」と判定できない（non-reactive）。胎児心拍数波形のレベル分類ではレベル2（亜正常波形）に相当し、直ちに胎児機能不全と判断される状態ではないが、胎児の状態が良好であるとも言い切れない。

診断と設問への考え方

FGRのある胎児に胎動減少が加わり、NSTで一過性頻脈が確認できないことから、胎児の健常性（well-being）を追加の検査で評価する必要がある。NSTがnon-reactiveの場合に行う代表的な評価法が、超音波検査とNSTを組み合わせたbiophysical profile score（BPS）である。BPSは、①NST、②胎児呼吸様運動、③胎動（胎児の体幹・四肢の運動）、④胎児筋緊張、⑤羊水量の5項目を各2点（正常）または0点（異常）で評価し、合計点で胎児の状態を判定する。このうち②〜⑤が超音波で評価する項目である。 さらにFGRでは、前回からの発育（推定胎児体重の推移）の確認と、超音波パルスドプラ法による胎児側の血流評価（臍帯動脈、中大脳動脈など）が重要である。したがって、本例で胎児の健常性を評価する超音波検査項目としては、推定胎児体重、羊水ポケット、胎児呼吸様運動が適切である。一方、胎盤の厚さや子宮動脈（母体側の血管）の血流は、胎児の現在の状態を直接評価する項目ではない。

胎児健常性（well-being）の評価法

・ノンストレステスト（NST）：陣痛のない状態で胎児心拍数を記録する。20分間に一過性頻脈（妊娠32週以降では心拍数15bpm以上・15秒以上の上昇）が2回以上あればreactive（反応性）で、胎児の状態は良好と判断する。40分以上観察しても基準を満たさなければnon-reactiveとし、追加評価を行う。胎児の睡眠周期でも一過性頻脈が一時的にみられないことがある。 ・Biophysical profile score（BPS）：NST、胎児呼吸様運動、胎動、胎児筋緊張、羊水量の5項目を各2点（正常）または0点（異常）で評価する（満点10点）。 　胎児呼吸様運動：30分間に30秒以上持続するものが1回以上。 　胎動：30分間に体幹・四肢の運動が3回以上。 　胎児筋緊張：四肢や体幹の伸展後に屈曲へ戻る運動、または手の開閉が1回以上。 　羊水量：羊水ポケット2cm以上。 　一般に8〜10点は正常、6点は境界域、4点以下は胎児の状態不良が疑われ、娩出を考慮する。 ・NSTと羊水量のみを組み合わせた簡便法（modified BPP）も用いられる。 ・急性の低酸素では胎児心拍数・呼吸様運動・胎動が、慢性の低酸素では羊水量が反映されやすい。

胎児発育不全（FGR）の評価と管理

・推定胎児体重が－1.5SD以下をFGR診断の目安とし、妊娠週数の確認（妊娠初期の頭殿長など）を前提に判断する。 ・原因：胎盤機能不全（妊娠高血圧症候群など）、胎児因子（染色体異常、先天異常、胎内感染）、母体因子（喫煙、低栄養、慢性疾患、薬物など）。 ・管理：推定胎児体重の推移、NST、BPS、羊水量、臍帯動脈・中大脳動脈などの胎児血流ドプラ検査を組み合わせて胎児の状態を評価し、娩出時期と分娩様式を決める。臍帯動脈の拡張期血流途絶・逆流は周産期予後不良を示す重要な所見である。

子宮動脈血流と臍帯動脈血流の違い

・子宮動脈：母体の血管。子宮胎盤循環を反映し、妊娠高血圧腎症・FGRのリスク予測に用いる。 ・臍帯動脈：胎児の血管。胎盤の血管抵抗を反映し、FGR胎児の状態評価に用いる。