バスで一人来院、身だしなみは整然―「できていること」を見抜く高齢者機能評価

所見の整理

・79歳の女性。脂質異常症と2型糖尿病で通院中 ・COVID-19の流行以降の3年間、外出が減り、家で過ごすことが多くなった → 活動量の低下、社会的な交流の減少 ・本日はバスを使い、予約どおりに一人で来院した。身だしなみも整っている → 交通機関の利用、予定の管理、整容などは自分でできている ・最近よくつまずき、3日前に転倒して顔をぶつけた → 下肢筋力やバランス能力など運動機能の低下 ・約1か月前から、好きだった花の手入れや食事の準備が億劫になった → 興味・意欲の低下 ・寝付きが悪く、熟睡できない → 睡眠障害 ・時折、食事中にむせる → 嚥下機能の低下（誤嚥のリスク） ・食欲が低下し、食事量も減っている → 低栄養のリスク

病態の考え方

外出・活動量の減少、転倒、意欲の低下、食欲低下、むせが重なっており、加齢を基盤とした身体的フレイル（虚弱）が進みつつある状態と考えられる。さらに、約1か月前からの興味・関心の低下、億劫感、不眠、食欲低下は、うつ病（老年期うつ病）の症状とも重なるため、抑うつ状態の有無を評価する必要がある。ほかに、全身の活動性が低下する甲状腺機能低下症や、転倒・頭部打撲後に起こりうる慢性硬膜下血腫なども鑑別に挙げて検査で確認する。

設問の考え方

問われているのは、病歴から「まだ保たれている機能」はどれかである。むせ（嚥下）、つまずき・転倒（運動機能）、億劫さ（意欲）、食欲低下・食事量減少（栄養）は、いずれも低下を示すエピソードとして書かれている。一方、一人でバスを使って予約どおりに受診でき、身だしなみも整っていることから、身の回りの動作（日常生活動作〈ADL〉）は自立して保たれていると判断できる。

フレイル（虚弱）

加齢に伴って心身の予備能力が低下し、ストレスに弱くなった状態をいう。健康で自立した状態（頑健）と要介護状態の中間に位置する。適切に介入すれば頑健な状態へ戻りうる（可逆性がある）のが特徴で、早期発見と介入で要介護化を防ぎ、健康寿命を延ばすことが目標となる。身体的フレイルだけでなく、精神・心理的フレイル（抑うつ・認知機能低下）、社会的フレイル（閉じこもり・孤立）という側面もある。

身体的フレイルの評価（日本版CHS基準：J-CHS基準）

次の5項目のうち3項目以上でフレイル、1〜2項目でプレフレイルとする。 (1) 体重減少：6か月で2kg以上の意図しない減少 (2) 筋力低下：握力が男性28kg未満、女性18kg未満 (3) 疲労感：ここ2週間、わけもなく疲れたような感じがする (4) 歩行速度の低下：通常の歩行速度が1.0m/秒未満 (5) 身体活動の低下：軽い運動・体操や定期的な運動・スポーツをいずれも週1回もしていない

ADLとIADL

・基本的ADL（BADL）：食事、整容、更衣、排泄、入浴、移乗・移動、階段昇降など。代表的な評価法はBarthel指数、FIM（機能的自立度評価法） ・手段的ADL（IADL）：買い物、食事の準備、家事、金銭管理、服薬管理、電話の使用、交通機関の利用など、より高度な判断や段取りを要する動作。代表的な評価法はLawtonの尺度 ・一般に、高齢者の機能低下はIADLから先に現れ、その後BADLへと進むことが多い。本例でも、食事の準備という家事（IADLの一部）が億劫になり始めている点に注意が必要である

高齢者総合機能評価（CGA）

高齢者を、疾患だけでなく、ADL・IADL、認知機能、気分（抑うつ。老年期うつ病評価尺度〈GDS〉など）、栄養（MNAなど）、社会的背景（家族・介護環境）などから多面的に評価する方法である。本例のように複数の機能低下が重なる高齢者では、CGAで問題点を整理することが有用である。

老年期うつ病

高齢者では、気分の落ち込みよりも、意欲低下、食欲不振、不眠、身体の不調の訴えが前面に出やすい。認知症と区別しにくいこともある。外出の減少や社会的孤立は危険因子となる。