週2回のビールは敵じゃない―CKD生活指導で「本当に効く一手」を見極める

所見の整理

・58歳の男性。高血圧性腎硬化症による慢性腎臓病（CKD）で通院中 ・喫煙：20本/日×35年 → 喫煙指数（Brinkman指数＝1日の本数×喫煙年数）700の重喫煙者で、現在も喫煙している ・飲酒：ビール350mLを週2回。アルコール度数を5％とすると、純アルコール量は1回あたり350×0.05×0.8≒14gで、週に約28gとなる。少量の飲酒といえる ・身長170cm、体重84kg、BMI 29.0 → 肥満（BMI 25以上）。標準体重は1.70×1.70×22≒63.6kg ・血圧136/88mmHg → CKD患者の降圧目標（多くは130/80mmHg未満）に届いていない ・尿蛋白2＋、血清クレアチニン1.8mg/dL → 日本人の推算GFR（eGFR）の式で計算すると約32mL/分/1.73m2となり、GFR区分はG3b（30〜44）、蛋白尿区分はA3相当と推定される（正確な区分には尿蛋白/クレアチニン比の測定が必要） ・尿素窒素28mg/dL、尿酸7.8mg/dL（高尿酸血症）、P 5.6mg/dL（やや高値）、K 4.9mEq/L（基準上限付近）、Hb 12.8g/dL（軽度貧血） → 腎機能低下に伴う変化 ・食事調査：蛋白質168g/日（現体重あたり2.0g/kg）、食塩9.5g/日 → どちらも明らかに摂りすぎである

病態の考え方

高血圧が長く続くと腎臓の細い動脈に硬化が起こり、糸球体への血流が減って、ゆっくりと腎機能が低下していく。これが高血圧性腎硬化症である。CKDの進行を抑えるには、降圧薬による血圧管理に加え、生活習慣の是正が欠かせない。 本例でCKDを悪化させうる要因は、(1) 喫煙、(2) 肥満、(3) 食塩のとりすぎ（血圧上昇・蛋白尿の増加）、(4) 蛋白質のとりすぎ（糸球体の過剰ろ過による負担）である。

設問の考え方

「有用性が低い」ものを選ぶ問題である。上記の要因を是正する指導（禁煙・減量・減塩・蛋白制限）はいずれも腎機能の維持に役立つ。一方、本例の飲酒量は週に純アルコール約28gとごく少量で、生活習慣病のリスクを高める量（男性で1日平均40g以上）を大きく下回っている。少量の飲酒が腎機能を悪化させるという明確な根拠はないため、禁酒まで指導する必要性は低い。

CKDの重症度分類（CGA分類）

原因（Cause）、GFR区分、蛋白尿（アルブミン尿）区分で重症度を評価する。 ・GFR区分（mL/分/1.73m2）：G1 ≧90、G2 60〜89、G3a 45〜59、G3b 30〜44、G4 15〜29、G5 ＜15 ・蛋白尿区分（糖尿病以外の場合、尿蛋白/クレアチニン比 g/gCr）：A1 ＜0.15、A2 0.15〜0.49、A3 ≧0.50 ・糖尿病の場合は尿アルブミン/クレアチニン比（mg/gCr）を用いる：A1 ＜30、A2 30〜299、A3 ≧300 ・男性のeGFR＝194×Cr^－1.094×年齢^－0.287（女性はこれに0.739を掛ける）

CKDの生活・食事指導の要点

・禁煙 ・肥満の是正（BMI 25未満を目標） ・食塩：3g/日以上6g/日未満 ・蛋白質：G3aで0.8〜1.0g/kg標準体重/日、G3b以降で0.6〜0.8g/kg標準体重/日が目安。高齢者でサルコペニアやフレイルがある場合は、過度な制限を避けて個別に判断する ・エネルギー：25〜35kcal/kg標準体重/日（性別・年齢・身体活動量で調整） ・カリウム：高カリウム血症があれば制限する（G3b以降で考慮されることが多い） ・飲酒：適量にとどめる（禁酒は必須ではない） ・適度な運動を続ける ・血圧管理：CKD患者の降圧目標は多くの場合130/80mmHg未満。蛋白尿があれば、ACE阻害薬・ARBなどレニン・アンジオテンシン系阻害薬を優先する

高血圧性腎硬化症

長期の高血圧により、腎臓の細動脈（輸入細動脈など）に硝子化や内膜肥厚が起こり、虚血によって糸球体硬化や間質の線維化が進む病態である。一般に蛋白尿は軽度で、ゆっくり進行する。高齢化に伴い、透析導入の原因疾患の上位を占めるようになっている。

飲酒量の目安（純アルコール量）

純アルコール量（g）＝飲酒量（mL）×アルコール度数×0.8（アルコールの比重）。ビール中瓶1本（500mL・5％）で約20gとなる。生活習慣病のリスクを高める飲酒量は、1日平均で男性40g以上、女性20g以上とされている。