「厳しく下げる」は正義じゃない―合併症を抱えた高齢糖尿病患者の目標設定

所見の整理と診断

・68歳男性。20年前から尿糖を指摘されながら、通院中断・健診未受診で長期間放置されていた。 ・両足のジンジンとした痺れ（両側・遠位優位）は糖尿病神経障害に合致する。 ・両眼底の軟性白斑と新生血管、右眼の硝子体出血から、増殖糖尿病網膜症（硝子体出血を伴う）と判断できる。 ・血糖235mg/dLかつHbA1c 8.9%で、1回の採血で糖尿病と確定する。尿ケトン体陰性で、経過からは2型糖尿病と考えられる。 ・尿蛋白（±）、クレアチニン0.8mg/dL、eGFR 72.8で、顕性腎症（尿蛋白が持続陽性となる段階）や腎機能低下はない。早期腎症の判定には尿中アルブミン定量（尿アルブミン/クレアチニン比）が必要である。 ・BMI 24.9、LDLコレステロール約183mg/dL（Friedewald式）、48年間の喫煙があり、動脈硬化性疾患のリスクが高い。 ・60歳から独居で、食事はコンビニ弁当・惣菜が1日1〜2回、自宅で過ごす時間が長い。生活状況・セルフケア能力への配慮が必要な高齢者である。 以上から、2型糖尿病に糖尿病神経障害と増殖糖尿病網膜症を合併した高齢者と診断できる。

設問の考え方

治療方針を立てる際に押さえるべき点は3つある。 ①増殖網膜症と硝子体出血があるため、眼科での治療（汎網膜光凝固、硝子体手術、抗VEGF薬など）を急ぐとともに、網膜症を悪化させる要因（強い運動、急速な血糖降下）を避ける。 ②神経障害があるため、低血糖に気付きにくく（無自覚性低血糖）、足病変や転倒のリスクもある。低血糖を起こしやすい治療で厳格に下げるのは危険である。 ③65歳以上の高齢者では、認知機能、日常生活動作（ADL）、併存疾患、低血糖リスク、社会的背景（独居など）を評価し、それに応じて個別に血糖コントロール目標を決めるのが現在の標準的な考え方である。 食事療法は目標体重に見合った適正なエネルギー量で行い、過度な制限はしない。腎症の病期に応じて必要になる蛋白制限も、本症例ではまだ適応にならない。

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（日本糖尿病学会・日本老年医学会）

患者を認知機能とADLで3つのカテゴリーに分ける。 ・カテゴリーI：認知機能正常かつADL自立 ・カテゴリーII：軽度認知障害〜軽度認知症、または手段的ADL低下（基本的ADLは自立） ・カテゴリーIII：中等度以上の認知症、基本的ADL低下、または多くの併存疾患や機能障害 HbA1c目標値の目安 ・低血糖を起こしやすい薬（インスリン、SU薬、グリニド薬など）を使用しない場合：カテゴリーI・IIは7.0%未満、カテゴリーIIIは8.0%未満。 ・上記の薬を使用する場合：カテゴリーIは65〜74歳で7.5%未満（下限6.5%）、75歳以上で8.0%未満（下限7.0%）。カテゴリーIIは8.0%未満（下限7.0%）。カテゴリーIIIは8.5%未満（下限7.5%）。

糖尿病網膜症と治療上の注意

病期は、単純網膜症（点状・しみ状出血、硬性白斑）→増殖前網膜症（軟性白斑、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常）→増殖網膜症（新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剝離）と進む。増殖網膜症では汎網膜光凝固や抗VEGF薬、硝子体出血が吸収されなければ硝子体手術を行う。急速な血糖改善による一時的な悪化（early worsening）に注意し、眼科と連携しながら血糖を緩やかに下げる。

糖尿病腎症の病期（尿アルブミン/クレアチニン比とeGFRで判定）

第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（30mg/gCr未満） 第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30〜299mg/gCr） 第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5g/gCr以上） 第4期（腎不全期）：eGFR 30未満 第5期（透析療法期）

エネルギー摂取量の目安

目標体重：65歳未満は［身長(m)］²×22、65歳以上は［身長(m)］²×22〜25。 エネルギー係数：軽い労作（大部分が座位）25〜30、普通の労作30〜35、重い労作35〜kcal/kg目標体重。高齢者ではフレイル予防の観点から過度な制限を避ける。

本症例で必要な包括的管理

眼科受診と網膜症の治療、低血糖を起こしにくい薬を中心とした段階的な血糖改善、禁煙、脂質異常症の治療（スタチンなど）、足のケアと定期的な足の診察、尿アルブミン測定による腎症評価、独居生活を踏まえた食事・服薬支援。