痛みなく開く子宮口―2度の中期流産が示す頸管無力症と「先回りの一針」

所見の整理

・34歳、3妊0産：今回が3回目の妊娠で、これまで生児を得たことがない（分娩経験がないため初産婦）。 ・前回は妊娠15週、前々回は妊娠16週に、いずれも「胎胞が膨隆して」自然流産している。妊娠12週以降22週未満の流産であり、後期流産を2回繰り返している（反復流産）。 ・抗リン脂質抗体症候群（APS）や糖代謝異常は精査で否定されている。 ・現在は妊娠13週で、前回までの流産時期（15〜16週）より前の段階にある。

診断へのプロセス

反復流産・不育症の原因としては、夫婦の染色体異常、子宮形態異常（中隔子宮など）、内分泌異常（甲状腺機能異常、糖尿病など）、凝固異常（APSなど）、母体の高年齢などを検討する。本例ではAPSと糖代謝異常は否定され、34歳で高年妊娠（35歳以上）にも当たらない。 決め手は流産の経過である。妊娠中期に、強い陣痛（子宮収縮）を自覚しないまま子宮頸管が開大し、胎胞（羊膜に包まれた胎児と羊水）が子宮口から膨隆して流産に至るというパターンは、頸管無力症に典型的である。胎児自体は順調に発育していたにもかかわらず、頸管がその重みや子宮内圧に耐えられずに開いてしまったと考えられる。したがって本例は頸管無力症による反復後期流産と診断できる。

設問の考え方

頸管無力症の既往が明らかな妊婦では、頸管が開大し始める前に予防的に頸管を縛っておくことが流産・早産の予防策となる。予防的頸管縫縮術は一般に妊娠12〜16週頃に行われ、前回の流産時期より前に実施する必要がある。本例は妊娠13週であり、まさに手術を行うべき時期である。原因が子宮収縮や免疫異常ではなく頸管の構造的な脆弱性にあるため、薬物療法では対応できないという点が選択肢を絞るポイントになる。

流産の定義と分類

・流産：妊娠22週未満に妊娠が終了すること。全妊娠の約10〜20%に起こる。 ・早期流産：妊娠12週未満。流産の大部分を占め、主な原因は胎児の染色体異常で、多くは偶発的である。 ・後期流産：妊娠12週以降22週未満。頸管無力症や絨毛膜羊膜炎などの母体側要因の関与が大きくなる。 ・反復流産：流産を2回以上繰り返すもの。習慣流産：3回以上連続して繰り返すもの。 ・不育症：妊娠はするが流産・死産・早期新生児死亡を繰り返し、生児が得られない状態。

不育症の主なリスク因子

夫婦の染色体構造異常（均衡型転座など）、子宮形態異常（中隔子宮など）、内分泌異常（甲状腺機能異常、糖尿病など）、凝固異常（抗リン脂質抗体症候群、プロテインS欠乏症など）、母体の高年齢。ただし原因が特定できない例も多い。

頸管無力症

・定義：明らかな子宮収縮（陣痛）がないまま子宮頸管が開大し、胎胞が膨隆・脱出して妊娠中期の流産や早産に至る状態。自覚症状に乏しいのが特徴である。 ・原因：子宮頸部円錐切除術後、人工妊娠中絶や子宮内容除去術での頸管拡張による損傷、分娩時の頸管裂傷などの後天的なもの、結合組織の先天的な脆弱性、性器の先天異常など。 ・診断：典型的な既往（無痛性の頸管開大による中期流産）、経腟超音波による子宮頸管長の短縮や内子宮口の開大（ファネリング：内子宮口が漏斗状に開く所見）の確認。 ・管理：既往から診断される場合は妊娠12〜16週頃に予防的頸管縫縮術を行う。妊娠中に頸管短縮が見つかった場合の治療的縫縮術や、胎胞が膨隆してからの緊急縫縮術もある。腟内の感染（細菌性腟症など）は早産リスクとなるため、術前に評価・治療しておく。

子宮収縮抑制薬の位置づけ

β2刺激薬（リトドリン）や硫酸マグネシウムは、規則的な子宮収縮を伴う切迫流産・切迫早産に用いる薬であり、子宮収縮のない頸管無力症の予防には用いない。