腹部だけは「聴診が先」―腸の声を乱さない診察の順番

腹部の身体診察を行う順序を問う一般問題である。

原則

胸部の診察が視診→触診→打診→聴診の順で行われるのに対し、腹部では視診→聴診→打診→触診の順で行う。腹部だけ聴診が前に来る理由は、打診や触診で腹壁や腸管に機械的な刺激が加わると腸蠕動が誘発・変化し、本来の腸蠕動音（腸雑音）を正しく評価できなくなるためである。

各手技の目的

・聴診：腸蠕動音の有無・頻度・性状（亢進、減弱・消失、金属音など）と、血管雑音（腹部大動脈瘤、腎動脈狭窄など）の有無をみる。 ・打診：鼓音（ガス）と濁音（実質臓器、液体、腫瘤）の分布から、腸管ガスの貯留、腹水、肝・脾の大きさなどを評価する。 ・触診：圧痛の部位、筋性防御や反跳痛などの腹膜刺激症状、肝脾腫、腫瘤、ヘルニアなどを調べる。痛みを伴う可能性が最も高く、腹壁の緊張を招きやすい手技であるため最後に行い、痛む部位は最後に触れる。 したがって、視診後は「聴診→打診→触診」の順となる。

腹部診察の準備

患者は仰臥位とし、膝を軽く曲げて腹筋の緊張を和らげる。腹部は剣状突起から鼠径部まで十分に露出し、検者の手や聴診器は温めておく。検者は通常患者の右側に立つ。

聴診

・腸蠕動音：正常ではおよそ5〜15秒ごとに断続的に聴かれる。亢進は下痢や腸閉塞初期、金属音（高調な音）は機械的腸閉塞、減弱・消失は麻痺性イレウスや汎発性腹膜炎を示唆する。消失の判断には一定時間（数分）以上の聴取が必要である。 ・血管雑音：腹部大動脈瘤や、腎動脈狭窄（腎血管性高血圧）では臍周囲〜上腹部に血管雑音を聴取することがある。

打診

・正常では腸管ガスによる鼓音が主体である。 ・腹水：側腹部の濁音、体位で境界が移動する濁音（shifting dullness）、波動（fluid wave）で評価する。 ・肝臓の上下径や脾腫（Traube三角の濁音化など）の評価、腸閉塞時の著明な鼓音、肝濁音界の消失（消化管穿孔による遊離ガス）などをみる。

触診

・浅い触診で圧痛や筋性防御を、深い触診で臓器腫大や腫瘤を評価する。 ・腹膜刺激症状（反跳痛、筋性防御）、Murphy徴候、McBurney点圧痛など疾患特有の所見を確認する。

他部位との比較

胸部・心臓：視診→触診→打診→聴診。腹部だけが聴診を先に行う点が特徴である。