押す・離す・吸う―腹部触診の「タイミング」と「位置」を正しく覚える

腹部の身体診察のうち、触診の基本的な所見と代表的な徴候を問う一般問題である。

考え方

各選択肢は「健常者で何が触れるか（膵臓・腎臓）」と「腹膜刺激症状や特定疾患の徴候（反跳痛、Murphy徴候、McBurney圧痛点）」に分けて整理するとよい。 ・健常者で触知しうる臓器は限られる。肝臓の下縁は深吸気で横隔膜とともに下降するため触れることがあり、やせた人では右腎の下極が深吸気時にかろうじて触れることがある。一方、後腹膜の深部にあり胃の背側に位置する膵臓は、正常では触れない。 ・反跳痛（Blumberg徴候）は、ゆっくり押した後に手を急に離した「除圧時」に痛みが強まる現象である。 ・Murphy徴候は、右季肋部に指を当てたまま「深く息を吸わせる」ことで、炎症のある胆嚢が下降して指に当たり、痛みで吸気が止まる所見である。 ・McBurney圧痛点は臍と右上前腸骨棘を結ぶ線を3等分したときの外側1/3の点（右上前腸骨棘から約1/3の位置）であり、急性虫垂炎で圧痛を認める部位である。 以上から、正しい記述はeである。 なお、腹部診察の順序は視診→聴診→打診→触診が原則である。触診で先に腸管を刺激すると腸蠕動音が変化しうるため、聴診を触診より前に行う。また、痛みのある部位は患者の緊張（筋性防御の誤認）を避けるため最後に触れる。

腹部診察の手順

視診→聴診→打診→触診の順で行う。触診は浅い触診から深い触診へ進め、疼痛部位は最後に診る。患者は仰臥位で膝を立て、腹壁の緊張を緩めさせる。

健常者で触知しうるもの

・肝臓：深吸気時に右肋骨弓下で下縁を触れることがある。 ・右腎下極：やせた人で深吸気時に双手診で触れることがある。 ・腹部大動脈の拍動：やせた人で臍上部に触れる。 ・S状結腸（便塊）：左下腹部に触れることがある。 ・膵臓、胆嚢、脾臓は通常触知しない（脾臓は正常の2〜3倍に腫大して初めて触れるとされる）。

腹膜刺激症状

・反跳痛（Blumberg徴候）：除圧時に痛みが増強する。 ・筋性防御：腹壁の筋が反射的に緊張する。進行すると板状硬となる。 ・踵落とし試験（heel drop test）、咳嗽試験なども腹膜刺激の評価に用いる。

虫垂炎に関する所見

・McBurney点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3。 ・Lanz点：両側上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みを生じる。 ・Rosenstein徴候：左側臥位でMcBurney点の圧痛が増強する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛みが増強する（後腹膜側の虫垂炎で陽性になりやすい）。

胆嚢に関する所見

・Murphy徴候：右季肋部を圧迫しながら深吸気させると痛みで吸気が止まる（急性胆嚢炎）。 ・Courvoisier徴候：無痛性の胆嚢腫大と黄疸（膵頭部癌や下部胆管癌など、胆嚢管合流部より下流の悪性閉塞を示唆）。