「やる気」の段階に合わせて声をかける―行動変容ステージと支援のベストマッチ
第117回医師国家試験 E問題 第11問
国試問題にチャレンジ
行動変容のステージと患者へのアプローチの組合せで適切なのはどれか。
- a.無関心期 ―― 目標の設定
- b.関心期 ―― 情報の提供
- c.準備期 ―― 行動計画の作成
- d.実行期 ―― 罰則の設定
- e.維持期 ―― 支援の終了
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
トランスセオレティカルモデルでは、健康行動の変化を無関心期（6か月以内に変える気がない）、関心期（6か月以内に変える気がある）、準備期（1か月以内に変える気がある）、実行期（開始後6か月未満）、維持期（6か月以上継続）の5段階に分けます。支援は段階に合わせて選ぶのが原則で、無関心期は情報提供や問題点の指摘による気づき、関心期は利益と不利益の整理などによる動機づけ、準備期は目標設定と具体的な行動計画の作成、実行期は意欲の強化と環境調整、維持期は逆戻り予防と周囲の支援が中心となります。罰則の設定は自己効力感を損ない、維持期での支援終了は逆戻りを招きやすいため不適切です。ステージは行きつ戻りつするものであり、逆戻りしても責めずに支援を組み直す姿勢が大切です。この枠組みは特定保健指導や禁煙支援などで広く用いられ、日常診療で患者の生活習慣改善を支えるうえでの基本となります。
解答・解説
正解はcです
本問は、Prochaska と DiClemente が提唱したトランスセオレティカルモデル（多理論統合モデル）の「行動変容ステージ」と、各ステージに適した支援の組合せを問う問題である。 このモデルでは、人が禁煙・運動・減量などの健康行動を身につける過程を、行動を変える意思と実行の有無によって次の5段階に分ける。 ・無関心期（前熟考期）：6か月以内に行動を変えるつもりがない ・関心期（熟考期）：6か月以内に行動を変えるつもりはあるが、まだ行動していない ・準備期：1か月以内に行動を変えるつもりがあり、すでに何らかの小さな取り組みを始めていることもある ・実行期：行動を変えて6か月未満 ・維持期：行動を変えて6か月以上継続している 重要なのは、患者が今どのステージにいるかを見極め、そのステージに合った働きかけを選ぶことである。行動する気のない人に具体的な計画を押しつけても効果は乏しく、逆に行動する準備が整った人に一般的な情報提供だけをしても前進しにくい。おおまかには、無関心期は「気づき（情報提供・問題点の指摘）」、関心期は「動機づけ（メリット・デメリットの比較、自信の強化）」、準備期は「目標設定と具体的な行動計画」、実行期は「意欲の強化と環境調整」、維持期は「再発（逆戻り）予防と周囲の支援」と整理すると判断しやすい。この整理に照らすと、準備期に行動計画を作成する組合せが最も適切である。
選択肢考察
- ×a. 無関心期 ―― 目標の設定
無関心期の人は、行動を変える必要性をまだ感じていないか、変えることに否定的である。この段階で具体的な目標を設定させても、本人に取り組む意思がないため実行にはつながりにくく、かえって抵抗感を強めることもある。この時期には、現在の生活習慣に伴う健康上のリスクや検査結果の意味を伝える情報提供、問題点の指摘、行動を変えた場合の利点の説明などによって、まず問題に「気づいてもらう」ことを目指す。目標の設定は準備期に適したアプローチである。
- ×b. 関心期 ―― 情報の提供
関心期の人は、行動を変える必要性はある程度理解しているが、「変えたい気持ち」と「面倒だ、自信がない」といった気持ちの間で迷っている（両価性）状態にある。必要性の理解はすでにあるため、単なる知識・情報の提供だけでは次の段階に進みにくい。この時期には、行動を変えることの利益と不利益を一緒に整理する、変化した自分の姿をポジティブに思い描いてもらう、小さな成功体験を想定して自信（自己効力感）を高めるなど、積極的な動機づけが中心となる。情報提供は主として無関心期に重視されるアプローチである。
- ○c. 準備期 ―― 行動計画の作成
準備期の人は、近いうち（1か月以内）に行動を起こすつもりがあり、何から始めればよいかを知りたい段階にある。この時期には、本人と一緒に達成可能な具体的目標を立て、「いつ・何を・どれだけ行うか」を決めた行動計画を作成する支援が有効である。開始日を決める、周囲に宣言してもらう（コミットメント）といった働きかけも、行動の開始を後押しする。意思が固まりつつある時期に具体的な計画を示すことで、実行期への移行を促せるため、この組合せは適切である。
- ×d. 実行期 ―― 罰則の設定
実行期は行動を変え始めてまだ6か月未満で、逆戻りしやすい不安定な時期である。この時期に求められるのは、達成をほめる・記録を一緒に振り返るといった意欲の強化、自分へのごほうびなどの報酬づけ、誘惑となる状況を避ける・健康行動を取りやすくする環境の調整などである。罰則を設けると失敗への不安や自己効力感の低下を招き、行動の継続を妨げかねないため、行動変容の支援として適切ではない。
- ×e. 維持期 ―― 支援の終了
維持期は行動変容を6か月以上続けている段階であるが、ストレスや生活環境の変化などをきっかけに元の習慣へ逆戻り（再発）することは珍しくない。そのため支援を終了するのではなく、逆戻りしやすい場面を予測して対処法を準備しておく、継続を妨げる要因を取り除く、家族など周囲の協力を得るといった形で支援を続けることが重要である。
行動変容ステージと有効な働きかけの整理
・無関心期（前熟考期）：意識の高揚（情報提供、リスクの説明、問題点の指摘）、感情的体験（健康を損なった場合を想像してもらう） ・関心期（熟考期）：動機づけ、行動変容による利益と不利益の比較（意思決定バランス）、自己の再評価（変化後の自分を肯定的に描く） ・準備期：目標設定、具体的な行動計画の作成、自己の解放（実行を決意し周囲に宣言する） ・実行期：意欲の強化、報酬（強化マネジメント）、環境の調整（刺激統制）、援助関係の利用 ・維持期：逆戻り（再発）予防、継続の障害への対処、家族・周囲のサポート
補足
・ステージは一方向にだけ進むものではなく、行きつ戻りつしながら移行するため、逆戻りしても責めずに現在のステージに応じて支援を組み直す。 ・特定保健指導や禁煙支援などの保健指導で広く用いられており、対象者のステージを把握してから支援内容を選ぶことが基本となる。 ・関心期のような迷いのある人には、本人の中にある変わりたい理由を引き出す動機づけ面接法（motivational interviewing）も有用である。
POINT
・行動変容ステージ：無関心期（6か月以内に変える気なし）→関心期（6か月以内に変える気あり）→準備期（1か月以内に変える気あり）→実行期（開始後6か月未満）→維持期（6か月以上継続）。 ・対応の要点：無関心期＝情報提供・問題点の指摘、関心期＝動機づけ、準備期＝目標設定・行動計画の作成、実行期＝意欲強化・環境調整、維持期＝逆戻り予防・周囲の支援。 ・罰則の設定や維持期での支援終了は不適切である。