眠り込む甲状腺―粘液水腫性昏睡で「ありえない検査値」を見抜く
第117回医師国家試験 D問題 第65問
国試問題にチャレンジ
84歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。一人暮らしだが，訪れた家族が布団に横たわり呼びかけに応じないのに気付き，救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ－30。身長151cm，体重48kg。体温35.1℃。心拍数40/分，整。血圧88/40mmHg。呼吸数12/分。SpO2 92％（マスク5L/分酸素投与下）。顔面は浮腫状で眉毛の脱失がある。甲状腺腫を触知する。下腿に非圧痕性の浮腫を認める。尿所見：蛋白＋，糖（－），潜血（－）。血液所見：Hb 7.2g/dL。血液生化学所見：総ビリルビン2.0mg/dL，AST 98U/L，ALT 86U/L，γ-GT 60U/L（基準8～50），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン1.14mg/dL，Na 128mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl 98mEq/L，TSH 197μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 0.02ng/dL（基準0.8～2.2）。心電図で徐脈と四肢誘導での低電位を認める。胸部エックス線写真を示す。 この患者の検査所見として誤っているのはどれか。
- a.抗TPO抗体陽性
- b.血清総コレステロール高値
- c.TSH刺激性受容体抗体陽性
- d.抗サイログロブリン抗体陽性
- e.脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉高値
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高度の原発性甲状腺機能低下症に意識障害、低体温、徐脈・低血圧、低換気、低ナトリウム血症が加わった状態は粘液水腫性昏睡であり、背景には橋本病が多くみられます。橋本病では抗TPO抗体や抗サイログロブリン抗体が陽性となり、LDL受容体の減少による高コレステロール血症や、心機能低下・心嚢液貯留に伴うBNP上昇もみられます。一方、TSH刺激性受容体抗体は受容体を刺激して甲状腺ホルモンの過剰産生を起こすBasedow病の原因抗体であり、高度の機能低下症の所見としては誤りです。治療では呼吸・循環管理のもと甲状腺ホルモンを補充し、副腎クリーゼを防ぐためステロイドを同時か先行して投与します。甲状腺関連自己抗体の働きを病態と結びつけて整理しておくことは、機能亢進症と低下症を正しく見分ける基礎になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・84歳女性が一人暮らしの自宅で反応しない状態で発見され、JCS II-30（痛み刺激を加えながら呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する）の意識障害を呈している。 ・バイタルサイン：体温35.1℃の低体温、心拍数40/分の徐脈、血圧88/40mmHgの低血圧、呼吸数12/分とやや少なめの呼吸。マスク5L/分の酸素投与でもSpO2 92％にとどまり、低酸素血症がある。 ・身体所見：浮腫状の顔貌、眉毛（特に外側1/3）の脱落、甲状腺腫、下腿の非圧痕性浮腫（指で押してもへこみが残らない浮腫）。いずれも甲状腺機能低下症に典型的である。非圧痕性浮腫は、皮下にグリコサミノグリカン（ムコ多糖）が沈着し水分を抱え込むことで生じ、粘液水腫（myxedema）と呼ばれる。 ・検査所見：Hb 7.2g/dLの貧血、AST・ALT・γ-GTの軽度上昇と総ビリルビン上昇、尿蛋白陽性、クレアチニン軽度上昇、Na 128mEq/Lの低ナトリウム血症。 ・甲状腺機能：TSH 197μU/mLと著増、FT4 0.02ng/dLと著減しており、原発性（甲状腺そのものが原因）の高度な甲状腺機能低下症である。 ・心電図では徐脈と四肢誘導の低電位、胸部エックス線写真では心陰影の拡大（心胸郭比の増大）、肺うっ血、両側胸水がみられる。低電位と心陰影拡大は心嚢液貯留の存在も示唆する。
診断へのプロセス
高齢者の意識障害では、AIUEOTIPS（アルコール、インスリン〈低血糖・高血糖〉、尿毒症、内分泌・電解質異常、酸素欠乏・薬物中毒、外傷・体温異常、感染症、精神疾患・ポルフィリア、ショック・脳卒中・てんかん発作）に沿って幅広く鑑別する。本例では、甲状腺腫と粘液水腫の身体所見、TSH著増・FT4著減という検査値がそろっており、高度の原発性甲状腺機能低下症が背景にあることは明らかである。そこに意識障害、低体温、徐脈・低血圧、低換気による低酸素、低ナトリウム血症が加わっており、甲状腺ホルモンの極端な欠乏によって多臓器の機能が破綻した粘液水腫性昏睡（myxedema coma）と診断できる。高齢女性、甲状腺腫を伴う原発性甲状腺機能低下症という背景から、基礎疾患としては慢性甲状腺炎（橋本病）が最も考えやすい。 貧血は、甲状腺ホルモン不足によるエリスロポエチン産生低下・骨髄機能低下（正球性）のほか、橋本病に合併しやすい自己免疫性胃炎による悪性貧血（大球性）、月経過多や吸収障害による鉄欠乏（小球性）などが原因となりうる。肝酵素の上昇は、うっ血肝や甲状腺機能低下症に伴う筋障害（ASTはクレアチンキナーゼ〈CK〉と同様に筋からも逸脱する）で説明できる。低ナトリウム血症は、自由水排泄の障害（腎血流量・糸球体濾過量の低下やADH分泌の相対的過剰）による希釈性のものである。
設問の考え方
本問は「この患者で認められる検査所見として誤っているもの」を選ぶ問題である。橋本病による甲状腺機能低下症と、それに伴う心不全・心嚢液貯留を念頭に置き、各選択肢がその病態に合致するかを判断する。Basedow病（Graves病）に特徴的な刺激型の抗TSH受容体抗体が陽性になることは、高度の甲状腺機能低下を示す本例とは整合しない。
選択肢考察
- ×a. 抗TPO抗体陽性
TPO（甲状腺ペルオキシダーゼ）は甲状腺ホルモン合成でヨウ素の有機化を担う酵素で、これに対する自己抗体は橋本病の大部分で陽性となる。甲状腺腫を伴う原発性甲状腺機能低下症の本例では陽性が予想され、矛盾しない所見である。なお抗TPO抗体はBasedow病でも高頻度に陽性となるため、単独では両疾患を区別できない。
- ×b. 血清総コレステロール高値
甲状腺ホルモンは肝臓のLDL受容体の発現を促し、LDLコレステロールの取り込み・代謝を進める。甲状腺機能低下症ではLDL受容体が減少してLDLの血中からの除去が遅れるため、血清総コレステロール（主にLDLコレステロール）が上昇する。本例で予想される所見であり、矛盾しない。脂質異常症をみたら二次性の原因として甲状腺機能低下症を除外することが重要である。
- ○c. TSH刺激性受容体抗体陽性
TSH刺激性受容体抗体（甲状腺刺激抗体、TSAb）は、TSH受容体に結合してTSHと同様に受容体を刺激し、甲状腺ホルモンの過剰産生を引き起こす抗体で、Basedow病の原因そのものである。陽性であれば甲状腺機能亢進症が生じるはずで、TSH著増・FT4著減という高度の機能低下を示す本例とは相容れない。したがって本例の検査所見として誤っており、これが正解である。なお、橋本病などの一部では受容体を遮断する阻害型抗体（TSBAb）が陽性となり、機能低下の一因となることがあるが、これは刺激型とは別の抗体である。
- ×d. 抗サイログロブリン抗体陽性
サイログロブリンは甲状腺ホルモンの前駆体となる糖蛋白で、これに対する自己抗体は抗TPO抗体と並んで橋本病の診断に用いられる。本例の背景疾患として最も考えられる橋本病で陽性となるのが自然であり、矛盾しない。抗TPO抗体と同様にBasedow病でも陽性となることが多い。
- ×e. 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉高値
BNPは心室壁への負荷（伸展）に応じて主に心室筋から分泌されるホルモンで、心不全の診断や重症度評価に用いる。本例では徐脈・低血圧に加え、胸部エックス線写真で心陰影拡大、肺うっ血、両側胸水がみられ、甲状腺機能低下による心収縮力低下と体液貯留から心不全をきたしていると考えられる。BNP高値は本例に合致する所見である。
粘液水腫性昏睡
・甲状腺機能低下症が高度かつ長期に放置され、そこに感染症、寒冷曝露、手術、外傷、鎮静薬・麻酔薬の使用などの誘因が加わって発症する、致死率の高い内分泌緊急症である。高齢女性・冬季に多い。 ・主な病態と所見：意識障害（傾眠〜昏睡）、低体温、徐脈・低血圧、低換気によるCO2貯留と低酸素血症、低ナトリウム血症、低血糖、心嚢液・胸水貯留、心不全。 ・日本甲状腺学会の診断基準では、甲状腺機能低下症と中枢神経症状（意識障害）を必須とし、低体温、低換気、循環不全、低ナトリウム血症、低血糖などの随伴所見の数で確実例・疑い例を判定する。 ・治療：集中治療下で呼吸・循環を管理しつつ甲状腺ホルモン（レボチロキシン〈T4〉、症例によりリオチロニン〈T3〉併用）を補充する。続発性副腎不全や副腎機能低下の合併に備え、甲状腺ホルモン補充に先行または同時に副腎皮質ステロイド（ヒドロコルチゾン）を投与する。甲状腺ホルモンだけを先に補うと代謝が亢進して副腎クリーゼを誘発する危険があるためである。低体温には急激な加温を避け、緩徐な復温を行う。
甲状腺機能低下症でみられる検査所見
・TSH上昇（原発性の場合）、FT4低下 ・高コレステロール血症（LDL受容体減少） ・CK、AST、LDHの上昇（筋障害） ・低ナトリウム血症（自由水排泄障害） ・貧血（正球性が多いが、悪性貧血合併時は大球性） ・心電図：徐脈、低電位、T波平低化 ・胸部エックス線：心陰影拡大（心嚢液貯留）
甲状腺関連自己抗体の整理
・抗TPO抗体、抗サイログロブリン抗体：橋本病で高率に陽性。Basedow病でも陽性となりうる。 ・TSH受容体抗体（TRAb）：TSH受容体への結合を測定する抗体で、Basedow病の診断に用いる。機能別に、刺激型（TSAb）はBasedow病、阻害型（TSBAb）は一部の萎縮性甲状腺炎などの機能低下症に関与する。 ・TRAb・TSAbはIgGで胎盤を通過するため、Basedow病の母体から新生児一過性甲状腺機能亢進症が起こりうる。
POINT
・甲状腺機能低下症に意識障害・低体温・徐脈・低換気・低ナトリウム血症が加われば粘液水腫性昏睡を考える。 ・橋本病では抗TPO抗体・抗サイログロブリン抗体が陽性となる。 ・TSH刺激性受容体抗体（TSAb）はBasedow病に特徴的で、甲状腺機能低下症の所見としては誤り。 ・甲状腺機能低下症では高コレステロール血症、CK上昇、低ナトリウム血症、心嚢液貯留・心不全（BNP上昇）がみられる。 ・粘液水腫性昏睡の治療ではステロイドを甲状腺ホルモンと同時かそれより先に投与する。