長引く発熱の正体は肝膿瘍―Gram陽性球菌から原因菌を絞り込む
第110回医師国家試験 E問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 72歳の男性。発熱と全身の倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：2か月前に37℃台の発熱があり，かかりつけ医から抗菌薬を処方された。7日後に解熱したが，倦怠感と食欲低下は持続していた。10日前から38℃台の発熱があり，再度かかりつけ医を受診した。抗菌薬と解熱薬とを処方されたが，発熱と倦怠感が持続するため受診した。 既往歴：高血圧症と糖尿病で内服治療中。 生活歴：一人暮らし。無職。喫煙は20本/日を50年間。飲酒はビール1,000～1,500 mL/日を50年間。 家族歴：父親が胃癌で死亡。母親が大腸癌で死亡。 現症：意識は清明。身長182 cm，体重90 kg。体温38.0℃。脈拍108/分，整。血圧138/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥が著明である。頸静脈の怒張を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸蠕動音は正常。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖3＋，ケトン体1＋，潜血（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球440万，Hb 15.1 g/dL，Ht 44％，白血球14,500（桿状核好中球2％，分葉核好中球88％，好酸球0％，好塩基球0％，単球4％，リンパ球6％），血小板32万，PT 87％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，総ビリルビン0.5 mg/dL，直接ビリルビン0.2 mg/dL，AST 57 IU/L，ALT 43 IU/L，LD 355 IU/L（基準176～353），ALP 349 IU/L（基準115～359），γ-GTP 109 IU/L（基準8～50），アミラーゼ38 IU/L（基準37～160），CK 76 IU/L（基準30～140），尿素窒素38 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，尿酸9.0 mg/dL，血糖284 mg/dL，HbA1c 9.6％（基準4.6～6.2），総コレステロール174 mg/dL，トリグリセリド179 mg/dL，Na 135 mEq/L，K 4.9 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 11 mg/dL。心電図で洞性頻脈を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。 その後の経過：精査のため入院とし，腹部超音波検査で肝膿瘍を認めた。超音波ガイド下膿瘍穿刺吸引検査を行い，採取した穿刺液を培養検査に提出し，抗菌薬の投与を開始した。培養検査ではGram陽性球菌が検出された。
原因菌として可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
- a.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉
- b.B群連鎖球菌〈GBS〉
- c.緑色連鎖球菌
- d.リステリア
- e.肺炎球菌
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
熱源のはっきりしない遷延する発熱では、糖尿病・大量飲酒・高齢などの危険因子をもつ患者で肝膿瘍を必ず鑑別に挙げます。化膿性肝膿瘍の原因菌は肺炎桿菌や大腸菌などのGram陰性桿菌と嫌気性菌が中心ですが、Gram陽性球菌が検出された場合は、菌血症から経動脈性に膿瘍をつくる黄色ブドウ球菌（糖尿病や抗菌薬投与歴があればMRSAも考慮）と、膿瘍形成能の高いS. anginosus群を含む緑色連鎖球菌をまず想起します。リステリアはGram陽性桿菌、B群連鎖球菌は新生児感染、肺炎球菌は肺炎・髄膜炎が代表で、肝膿瘍の原因としては考えにくいものです。また、名前の似た肺炎桿菌はGram陰性桿菌で糖尿病患者の肝膿瘍の主要な原因菌である点も混同しないようにしましょう。菌の形態と感染経路を結びつけて考える習慣は、原因菌の推定だけでなく、大腸癌など背景疾患の検索にもつながります。
解答・解説
正解はa, cです
所見の整理
72歳の独居男性。2か月前から微熱と倦怠感・食欲低下が続き、10日前から38℃台の発熱となった。かかりつけ医で抗菌薬を処方されても解熱しないという、長引く発熱が主訴である。 ・背景因子：高血圧症と糖尿病で内服治療中。HbA1c 9.6％、随時血糖284 mg/dLと血糖コントロールは不良で、尿糖3＋・尿ケトン体1＋もみられる。喫煙はBrinkman指数（1日本数×年数）1,000、飲酒はビール1,000〜1,500 mL/日（純アルコール換算でおよそ40〜60 g/日）を50年間と、いずれも多い。 ・全身状態：体温38.0℃、脈拍108/分の頻脈。皮膚と口腔内が乾燥しており、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL（BUN/Cr比 約35、20を超える）から脱水による腎前性の変化が考えられる。 ・炎症所見：白血球14,500/μLで好中球（分葉核88％）優位、CRP 11 mg/dLと、細菌感染症を示唆する強い炎症反応がある。 ・肝胆道系：γ-GTP 109 IU/Lと軽度上昇、AST 57 IU/Lも軽度高値。一方、ALPは基準内上限付近、総ビリルビンは正常で、閉塞性黄疸はない。γ-GTP上昇には大量飲酒の影響も加わっていると考えられる。 ・除外すべき熱源：胸部エックス線写真と呼吸音に異常はなく肺炎は否定的、尿沈渣に白血球がなく肋骨脊柱角叩打痛もないため腎盂腎炎も考えにくい。心雑音もない。
診断に至るプロセス
身体所見や一般的な検査で熱源がはっきりしない遷延する発熱では、腹腔内膿瘍（とくに肝膿瘍）、感染性心内膜炎、結核、悪性腫瘍などを想定して画像検査を行う。本例では腹部超音波検査で肝膿瘍が見つかり、穿刺液の培養でGram陽性球菌が検出された。コントロール不良の糖尿病と大量飲酒という易感染性の背景をもつ高齢者に生じた化膿性（細菌性）肝膿瘍である。肝膿瘍は腹部所見が乏しいことが多く、本例のように「抗菌薬で一時的に良くなってはぶり返す発熱」として現れやすい。不十分な抗菌薬投与で症状が修飾されていることにも注意する。
設問の考え方
問われているのは「Gram陽性球菌」でかつ「肝膿瘍の原因菌となりうる」ものである。選択肢のうちGram陽性球菌はMRSA、B群連鎖球菌、緑色連鎖球菌、肺炎球菌の4つで、リステリアはGram陽性桿菌なので最初に外れる。残る4つのうち、肝膿瘍の原因菌として知られているのは黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）と緑色連鎖球菌（とくにStreptococcus anginosus群）である。黄色ブドウ球菌は菌血症から肝動脈経由で肝に膿瘍をつくり、糖尿病患者や先行する抗菌薬投与歴がある患者ではMRSAも考慮しなければならない。緑色連鎖球菌は口腔や消化管の常在菌で、門脈や胆道を経由して肝膿瘍をつくる。
選択肢考察
- ○a. メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉
黄色ブドウ球菌はブドウの房状に集まるGram陽性球菌で、皮膚や鼻腔に常在する。皮膚・軟部組織感染、カテーテル関連感染などから菌血症を起こすと、肝動脈を経由して肝に膿瘍をつくる（経動脈性感染）。黄色ブドウ球菌による肝膿瘍は多発しやすいのも特徴である。MRSAは、βラクタム系抗菌薬が結合する標的蛋白を変化させる遺伝子（mecA）を獲得し、メチシリンなどのペニシリン系・セフェム系抗菌薬が効きにくくなった黄色ブドウ球菌である。糖尿病などの基礎疾患をもつ人、高齢者、医療機関への受診歴や抗菌薬投与歴のある人に多い。本例はコントロール不良の糖尿病患者で、繰り返し抗菌薬を投与されても解熱しなかったため、耐性菌であるMRSAは有力な候補になる。
- ×b. B群連鎖球菌〈GBS〉
B群連鎖球菌（Streptococcus agalactiae）はGram陽性球菌で、消化管や腟に常在する。代表的な疾患は、分娩時に産道で感染して起こる新生児の敗血症・髄膜炎・肺炎であり、そのため妊娠後期に腟・肛門周囲の保菌検査を行い、陽性なら分娩時に抗菌薬を予防投与する。高齢者や糖尿病患者の皮膚・軟部組織感染や菌血症の原因にもなるが、肝膿瘍の原因菌としてはまれで、本問で可能性が高いとはいえない。
- ○c. 緑色連鎖球菌
緑色連鎖球菌（viridans streptococci）は血液寒天培地で不完全溶血（α溶血）を示し、コロニー周囲が緑色になる連鎖球菌の総称で、口腔・上気道・消化管に常在する。このうちStreptococcus anginosus群（S. anginosus、S. intermedius、S. constellatus。旧称ミレリ群）は膿瘍をつくりやすい性質をもち、化膿性肝膿瘍の代表的な原因菌の一つである。消化管の常在菌が門脈を経由したり、胆道から上行したりして肝に達する。糖尿病などで免疫が低下した患者で起こりやすく、本例の背景とも合致する。なお、緑色連鎖球菌は感染性心内膜炎の代表的な原因菌としても重要である。
- ×d. リステリア
リステリア（Listeria monocytogenes）はGram陽性桿菌であり、培養で「Gram陽性球菌」が検出された本例とは形態が合わない。ナチュラルチーズ、生ハム、食肉加工品などの汚染食品から感染する。低温（冷蔵庫内）でも増殖でき、細胞内寄生菌である。妊婦（流産・早産、新生児感染の原因）、新生児、高齢者、免疫不全者で髄膜炎や敗血症を起こす。治療にはアンピシリンを用い、セフェム系抗菌薬には自然耐性である。
- ×e. 肺炎球菌
肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）は莢膜をもつGram陽性双球菌で、市中肺炎、中耳炎、副鼻腔炎、細菌性髄膜炎の代表的な原因菌である。一部の人の上気道に常在する。Gram陽性球菌という点では合致するが、肝膿瘍の原因となることはきわめてまれである。名前の似た肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）はGram陰性桿菌で、とくに東アジアでは糖尿病患者の化膿性肝膿瘍の主要な原因菌であるため、混同しないように注意する。
肝膿瘍の分類
・化膿性（細菌性）肝膿瘍：肝膿瘍の大部分を占める。 ・アメーバ性肝膿瘍：赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）による。大腸のアメーバ感染から門脈を経て肝に至る。流行地への渡航歴、男性同性間性的接触などが手がかりで、右葉の単発性膿瘍が多く、内容はアンチョビペースト様（チョコレート色）と表現される。治療はメトロニダゾールが中心である。
化膿性肝膿瘍の感染経路と原因菌
・経胆道性：最も多い経路。胆石、胆道癌・膵癌による胆道閉塞、胆道の術後や胆道ステント留置後の上行性胆管炎から生じる。大腸菌、肺炎桿菌などのGram陰性桿菌や腸球菌、嫌気性菌が多い。 ・経門脈性：虫垂炎、憩室炎、大腸癌など腹腔内の感染・病変から門脈を経て生じる。腸内細菌、嫌気性菌、S. anginosus群などが多い。 ・経動脈性：菌血症から肝動脈を経て生じる。黄色ブドウ球菌、連鎖球菌など。 ・直接波及、外傷性、原因不明（特発性・隠源性）もある。 ・肺炎桿菌による肝膿瘍は糖尿病患者に多く、眼内炎や髄膜炎などの遠隔転移性感染を合併することがある。
糖尿病と感染症
高血糖状態では好中球の遊走能・貪食能・殺菌能が低下し、細菌感染症が起こりやすく、重症化しやすい。糖尿病患者では肝膿瘍のほか、腎盂腎炎、気腫性腎盂腎炎・胆嚢炎、壊死性筋膜炎、足の感染症、結核などにも注意する。
大腸癌との関連
S. anginosus群、Streptococcus gallolyticus（旧称S. bovis）、肺炎桿菌による肝膿瘍では、腸管粘膜の破綻をきたす大腸癌が背景にあることがある。本例は大腸癌の家族歴もあり、治癒後に下部消化管内視鏡検査を検討する意義がある。
臨床像と診断
発熱（弛張熱）、悪寒、右季肋部痛、全身倦怠感が主な症状だが、腹部所見が乏しく不明熱として発見されることも多い。血液検査では白血球増多、CRP上昇、胆道系酵素の上昇がみられる。腹部超音波検査やCTで診断し、造影CTでは辺縁が造影される低吸収域として描出される。膿瘍穿刺液と血液の培養で原因菌を特定する。
POINT
・肝膿瘍は「熱源のはっきりしない遷延する発熱」の鑑別として必ず考える。糖尿病、大量飲酒、高齢、胆道疾患が危険因子である。 ・化膿性肝膿瘍の主な原因菌：肺炎桿菌、大腸菌などのGram陰性桿菌、嫌気性菌、S. anginosus群（緑色連鎖球菌）、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）。 ・Gram陽性球菌の肝膿瘍では、黄色ブドウ球菌（経動脈性）と緑色連鎖球菌（経門脈性・経胆道性）を想起する。 ・リステリアはGram陽性「桿菌」、肺炎桿菌はGram「陰性」桿菌で、名前の似た菌との区別に注意する。 ・糖尿病患者や抗菌薬投与歴のある患者で、抗菌薬に反応しない感染症では耐性菌（MRSA）を考慮する。