その血は「咳」で出たか「嘔吐」で出たか―喀血と吐血を見分ける最初の一手

喀血と吐血の違い

喀血は、気管・気管支・肺など下気道（声門より下の呼吸器）からの出血を、咳とともに口から喀出することである。吐血は、食道・胃・十二指腸などの上部消化管からの出血を、嘔吐とともに口から吐き出すことである。どちらも「口から血が出てくる」ため、患者の訴えだけでは区別しにくく、出血源が呼吸器か消化器かで必要な検査（胸部X線・CT、気管支鏡か、上部消化管内視鏡か）も治療も大きく異なる。そのため、随伴症状と血液の性状から両者を見分けることが初期対応の第一歩となる。

鑑別の考え方

・どのように出てきたか: 咳とともに出れば喀血、悪心・嘔吐とともに出れば吐血を考える。 ・血液の性状: 喀血は空気と混じって泡沫状となり、鮮紅色でアルカリ性のことが多い。吐血は胃酸の作用を受けて暗赤色〜黒褐色（コーヒー残渣様）となり、酸性で、食物残渣が混じることがある。 ・随伴所見: 喀血では胸痛、呼吸困難、喘鳴、痰の混入など呼吸器症状を伴いやすい。吐血では心窩部痛や、腸管を通過した血液によるタール便（黒色便）を伴いやすい。 ・既往歴: 気管支拡張症・肺結核・肺癌などの肺疾患なら喀血、消化性潰瘍・肝硬変（食道静脈瘤）・NSAIDs内服などなら吐血を疑う。 このうち、呼吸器からの出血に特徴的で、喀血を最もよく示唆する所見は咳嗽である。

喀血と吐血の鑑別のまとめ

・出血源: 喀血＝下気道（気管・気管支・肺）、吐血＝上部消化管（主にTreitz靱帯より口側） ・喀出様式: 喀血＝咳とともに、吐血＝悪心・嘔吐とともに ・色調: 喀血＝鮮紅色、吐血＝暗赤色〜黒褐色（コーヒー残渣様） ・性状: 喀血＝泡沫状、痰が混じる、吐血＝凝血塊や食物残渣が混じる ・pH: 喀血＝アルカリ性、吐血＝酸性 ・随伴症状: 喀血＝胸痛、呼吸困難、喘鳴、吐血＝心窩部痛、タール便 ・既往: 喀血＝呼吸器疾患、吐血＝消化性潰瘍、肝疾患、飲酒、NSAIDs・抗血栓薬の内服など

用語

・血痰: 痰に血液が混じるか付着したもの。 ・喀血: ほぼ血液そのものを喀出するもの。大量喀血では出血量そのものより、血液による気道閉塞・窒息が生命を脅かすため、気道確保と出血側を下にした体位（健側肺への血液の流れ込みを防ぐ）が重要である。 ・鼻出血や口腔・咽頭からの出血を飲み込んだ後に吐き出したり、咳とともに出したりすることもあるため（偽喀血・偽吐血）、上気道の観察も忘れない。

喀血をきたす主な疾患

気管支拡張症、肺結核・非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症（アスペルギローマ）、肺癌、肺炎・肺膿瘍、肺血栓塞栓症（肺梗塞）、肺動静脈奇形、びまん性肺胞出血（顕微鏡的多発血管炎、抗GBM病〈Goodpasture症候群〉など）、僧帽弁狭窄症などによる肺うっ血。

吐血をきたす主な疾患

胃・十二指腸潰瘍、食道・胃静脈瘤破裂、Mallory-Weiss症候群、急性胃粘膜病変、胃癌・食道癌など。