ヒヤリ・ハットは「宝の山」―インシデントレポートの本当の役割

インシデントレポートとは

インシデントレポートは、医療の現場で起きた「ヒヤリとした・ハッとした」出来事（ヒヤリ・ハット）や、エラー・事故の事例を、当事者や発見者である現場の職員が記録し、院内の医療安全管理部門（医療安全管理室や医療安全管理委員会など）に提出する報告書である。目的は個人の責任追及ではなく、事例を集めて分析し、システム上の原因を見つけて再発防止策につなげることにある。

正解を導く考え方

・誰が書くか: 現場の当事者・発見者（医師、看護師、薬剤師など職種を問わない）。 ・どこへ出すか: 院内の医療安全管理部門。保健所などの行政機関への提出義務はない。 ・何を書くか: 患者に実害が及ばなかった事例（ヒヤリ・ハット）も含めて報告する。むしろ実害のない事例を多数集めることが重大事故の予防に役立つ。 ・件数の意味: 件数が少ないことは安全の証明にはならず、報告文化が根付いていない可能性を示すこともある。 ・内容の内訳: 処方・調剤・与薬など薬剤に関連する事例が最も多い。 これらを押さえれば、正しい記述は「薬剤に関する報告件数が最も多い」であると判断できる。

用語の整理

・インシデント（ヒヤリ・ハット）: 誤った医療行為などが患者に実施される前に発見された事例、または実施されたが患者に影響が及ばなかった・軽微であった事例を指すことが多い。 ・アクシデント（医療事故）: 医療に関わる場所で、医療の全過程において発生した人身事故で、患者に何らかの影響が及んだ事例を指す。医療従事者の過失の有無を問わない。過失によるものは医療過誤と呼ばれる。 ・医療機関によっては、患者への影響度をレベル0〜5などに分類し、軽微なものから死亡事例まで一つの報告システムで扱っている。

ハインリッヒの法則

1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故と300件の無傷の事故（ヒヤリ・ハット）が存在するという経験則である。ヒヤリ・ハットを広く拾い上げて対策することが重大事故の予防につながるという、インシデント報告の考え方の根拠としてよく引用される。

報告と分析の仕組み

・院内: 現場職員がレポートを提出 → 医療安全管理部門が収集・分析（根本原因分析〈RCA〉などの手法を用いる）→ 再発防止策の立案・周知。 ・報告者を責めない（非懲罰的な）運用が、報告を促し安全文化を育てる上で重要である。 ・全国: 日本医療機能評価機構が医療事故情報収集等事業として、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を全国から収集し、集計結果や「医療安全情報」を定期的に公表している。 ・医療事故調査制度: 医療に起因する予期せぬ死亡・死産があった場合、医療機関の管理者が医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）に報告し、院内調査を行う制度である。

薬剤関連事例が多い理由

薬剤は処方・指示 → 調剤 → 準備（混合・ラベリング）→ 投与 → 観察と多くの段階と職種を経る。名称の類似、規格・単位の取り違え（mgとmLなど）、ハイリスク薬（抗凝固薬、インスリン、抗癌薬、カリウム製剤など）の誤投与が典型的な事例である。