レニンとアルドステロンが逆を向くとき―フィードバックで読み解く原発性アルドステロン症

本問は、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）のどこに異常の起点があるかによって、血漿レニン活性（PRA）と血漿アルドステロン濃度（PAC）の動きが決まることを理解しているかを問う。

RAA系の基本

腎臓の傍糸球体装置（輸入細動脈の傍糸球体細胞）は、腎灌流圧の低下、遠位尿細管（緻密斑）に届くNaCl量の減少、交感神経（β1受容体）刺激を感知してレニンを分泌する。レニンは肝臓由来のアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンⅠに変え、これが主に肺の血管内皮にあるアンジオテンシン変換酵素（ACE）によってアンジオテンシンⅡとなる。アンジオテンシンⅡは血管を収縮させるとともに、副腎皮質球状層からのアルドステロン分泌を促す。アルドステロンは集合管でNa再吸収とK・H⁺排泄を促進し、体液量と血圧を上げる。体液量・血圧が回復すればレニン分泌は抑えられる（負のフィードバック）。

PRAとPACの動きの3パターン

1. 起点がレニン側（上流）にある場合：レニンが増えればアルドステロンも増え、両者は同じ方向に動く（高レニン・高アルドステロン＝続発性アルドステロン症）。腎血流低下、有効循環血液量の減少、尿細管でのNaCl喪失などが該当する。 2. 起点がアルドステロン自体の自律的過剰にある場合：アルドステロンによるNa・水貯留で体液量と血圧が上がり、フィードバックでレニンが抑えられる。すなわちPACは高く、PRAは低いという「反対方向」の変化になる。これが原発性アルドステロン症である。 3. アルドステロン以外の物質が鉱質コルチコイド受容体（MR）を刺激する、あるいはMRより下流のNa再吸収が過剰になる場合：体液量増加によってレニンが抑制され、それに伴ってアルドステロンも低下する（低レニン・低アルドステロン）。偽性アルドステロン症が代表である。 したがって、両者が逆方向に動くのは、アルドステロンが「レニンと無関係に」過剰産生される病態に限られる、と考えれば正解にたどり着ける。

PRA・PACによる病態の整理

・高レニン・高アルドステロン（同方向・上昇）：腎血管性高血圧症、レニン産生腫瘍（傍糸球体細胞腫）、悪性高血圧、Bartter症候群・Gitelman症候群、偽性Bartter症候群（利尿薬・下剤乱用、嘔吐）、脱水・出血、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの浮腫性疾患 ・低レニン・高アルドステロン（逆方向）：原発性アルドステロン症（アルドステロン産生腺腫、特発性アルドステロン症）、グルココルチコイド奏効性アルドステロン症 ・低レニン・低アルドステロン（同方向・低下）：偽性アルドステロン症（甘草・グリチルリチン）、AME症候群、Liddle症候群、DOC産生腫瘍、先天性副腎皮質過形成の一部（11β-水酸化酵素欠損症、17α-水酸化酵素欠損症）、Cushing症候群の一部 ・高レニン・低アルドステロン（逆方向）：Addison病（原発性副腎皮質機能低下症）、21-水酸化酵素欠損症などで副腎そのものがアルドステロンを作れない場合。本問の選択肢にはないが、PRAとPACが逆方向に動くもう一つの型として覚えておくとよい。 ・低レニン性低アルドステロン症（Ⅳ型尿細管性アシドーシス）：糖尿病性腎症などでみられ、高カリウム血症を伴う。

原発性アルドステロン症の診断の流れ

高血圧患者、とくに低カリウム血症、若年発症、治療抵抗性高血圧、副腎偶発腫瘍を伴う例では、PACとPRAを測定してARRを求めスクリーニングする。陽性であれば、カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験などの機能確認検査でアルドステロンの自律性を確かめ、CTで副腎を評価したうえで、副腎静脈サンプリングにより片側性か両側性かを判定する。片側性（腺腫など）は腹腔鏡下副腎摘出術、両側性はMR拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど）による薬物治療が基本となる。