食事を始めたらドレーンが白く濁った―肺癌術後の乳び胸は「腸を休ませる」が第一手

所見の整理

・67歳の男性。臨床病期IA期の原発性肺腺癌に対して、右肺葉切除術とリンパ節郭清術を受けた。 ・術翌日の昼に経口摂取を始めたところ、昼食の約2時間後から胸腔ドレーンの排液が急に増え、夕食後にはさらに増えて2Lを超えた。 ・ドレーンからの空気漏れ（エアリーク）はない。 ・体温36.2℃と発熱はなく、心拍数64/分、血圧104/60mmHg、SpO2 97%（室内気）とバイタルサインは安定している。 ・写真の排液は、血性ではなく乳白色〜クリーム色に濁っている。

鑑別の考え方

術後早期にドレーン排液が急増したときは、まず次のものを考える。 ・術後出血：排液は血性で、頻脈・血圧低下・貧血の進行を伴いやすい。本例は排液が乳白色で、循環動態も安定しているため考えにくい。 ・気管支断端瘻などの気道損傷：空気漏れを伴うことが多いが、本例ではエアリークがない。 ・膿胸：発熱や膿性の排液がみられるが、本例は発熱がなく術翌日でもある。 ・乳び胸：胸管やその枝の損傷により、腸管で吸収された脂肪を含むリンパ液（乳び）が胸腔に漏れる。食事、とくに脂肪の摂取でリンパ流量が増えるため、食事開始をきっかけに乳白色の排液が急に増えるのが典型である。 縦隔リンパ節郭清（右側では上縦隔や気管分岐部下リンパ節）では胸管やその枝を傷つけることがあり、本例は「肺癌術後・食事開始後・乳白色の大量排液」がそろっているため、乳び胸と診断できる。確定には、排液のトリグリセリド高値（目安として110mg/dL超）やカイロミクロンの証明が役立つ。

設問の考え方

術後乳び胸の治療は、まず保存的治療である。中心となるのは、脂肪の吸収によって増えるリンパ流量を減らすことである。具体的には、絶食（または脂肪制限食）とし、栄養と水分は中心静脈栄養で補い、胸腔ドレナージを続けて肺を十分にふくらませた状態を保つ。これにより、多くの例で損傷部位が自然に閉じることが期待できる。

乳び胸とは

胸管またはその枝が損傷・閉塞し、乳び（腸管で吸収された脂肪をカイロミクロンとして含むリンパ液）が胸腔にたまる病態である。 ・原因：外傷性（手術による損傷が多い。肺癌手術のリンパ節郭清、食道癌手術、心臓大血管手術など）と非外傷性（悪性リンパ腫などの腫瘍、リンパ脈管筋腫症、先天性など）に分けられる。 ・肺癌手術後の発生頻度は1〜2%前後と報告されている。

胸管の解剖

胸管は乳び槽（第1〜2腰椎前面）から始まり、大動脈裂孔を通って胸腔に入る。下部胸椎の高さでは大動脈と奇静脈の間で椎体の右前方を上行し、第4〜6胸椎あたりで左側へ移り、最後は左静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）に注ぐ。このため、胸管の下部〜中部の損傷では右側に、上部の損傷では左側に乳び胸が生じやすい。

診断

・肉眼所見：乳白色の排液（絶食中は透明〜淡黄色にみえることがあり、食事開始後に白濁して気づかれることが多い）。 ・胸水検査：トリグリセリド110mg/dL超で乳び胸の可能性が高く、50mg/dL未満なら否定的とされる。その中間ではリポ蛋白電気泳動でカイロミクロンを確認する。リンパ球が多い。 ・偽性乳び胸（結核性胸膜炎や関節リウマチなどの長期の胸水でコレステロールが多くなり白濁するもの）との区別が必要である。

治療

1. 保存的治療（まず行う） ・胸腔ドレナージ ・絶食＋中心静脈栄養（または低脂肪食・中鎖脂肪酸食） ・ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド）：内臓の血流とリンパ流量を減らすとされ、使われることがある（保険適用外）。 2. 保存的治療が効かないとき ・胸膜癒着術 ・胸管結紮術（再手術）や、リンパ管造影・胸管塞栓術などのインターベンション治療 ・外科治療に切り替える目安として、成人で1日1L以上の排液が数日続く、保存的治療を2週間程度行っても改善しない、栄養状態が悪くなる、などがよく挙げられる（施設や報告で基準に幅がある）。

術後早期のドレーン排液の見方

・血性で量が多い、頻脈・血圧低下がある→術後出血（再開胸止血を検討） ・空気漏れが多い・続く→肺の空気漏れ、気管支断端瘻 ・乳白色、食後に増える→乳び胸 ・膿性、発熱がある→膿胸