「好きなゲームには集中できる」は否定材料にならない―7歳の落ち着きのなさから読み解くADHD

所見の整理

7歳の男児で、主訴は落ち着きのなさである。学校と家庭で見られる行動を三つの症状領域に分けて考える。 ・多動性：授業中に着席を続けられず、勝手に席を立つ（離席）。 ・衝動性：おせっかいで同級生の邪魔をして喧嘩になる。車を確かめずに道路へ飛び出す。 ・不注意：忘れ物が多い。後片付けや整理整頓が苦手である。 これらの症状は学校と家庭という二つ以上の場面でみられ、友人関係のトラブルや交通事故の危険といった実際の生活上の支障を生じている。

除外すべき疾患の検討

・知的能力障害（知的発達症）：出生時の異常はなく、乳幼児期の発達の遅れも指摘されていないため考えにくい。 ・神経疾患：神経診察を含む身体所見に異常がない。 ・甲状腺機能亢進症：落ち着きのなさや多動をきたしうるが、通常は比較的短い期間に始まり、体重減少・頻脈・発汗などの身体症状を伴う。本例ではそうした身体所見はない。 ・被虐待児：不安や過覚醒から不注意・多動のようにみえることがあるが、本例には低栄養や不自然な外傷などの所見がない。 ・自閉スペクトラム症（ASD）：対人コミュニケーションの障害や強いこだわりが中心の疾患である。本例の主な問題は不注意・多動・衝動性であり、ASDを示唆する記載はない（なお、ADHDとASDは併存することがある）。 「好きなゲームには集中できる」という点は、ADHDを否定する根拠にならない。ADHDでは興味のある活動や刺激の強い活動には没頭でき（過集中と呼ばれることもある）、退屈な課題や自分で注意を切り替える必要がある場面で不注意が目立つのが特徴である。

診断

以上より、注意欠如・多動症（ADHD：attention-deficit/hyperactivity disorder。旧称は注意欠陥多動性障害）と考えられる。

設問の考え方

ADHDの合併症、経過、病因、治療（薬物療法と、ペアレント・トレーニングなどの心理社会的支援）に関する基本知識を問う問題である。

ADHDの概要

・不注意と、多動性・衝動性の一方または両方が持続し、発達の水準に見合わない程度で生活に支障をきたす神経発達症である。 ・有病率は小児で約5%（調査により3〜7%程度）、成人で2〜3%程度とされる。小児では男児に多い（約2:1以上）。女児では不注意が中心で多動が目立たず、見逃されやすい。

DSM-5の診断基準の要点

・不注意症状9項目、多動性・衝動性症状9項目のうち、いずれかで6項目以上（17歳以上では5項目以上）が6か月以上続く。 ・いくつかの症状が12歳になる前から存在する。 ・症状が2つ以上の場面（家庭、学校、職場など）でみられる。 ・社会的・学業的・職業的な機能を損なっている。 ・他の精神疾患ではうまく説明できない。 ・病型：不注意優勢型、多動・衝動優勢型、混合型。

本例の症状とDSM-5の項目の対応

・不注意：忘れ物が多い、整理整頓が苦手（課題や活動を順序立てて行えない）。 ・多動性：着席が求められる場面で席を離れる。 ・衝動性：他人の邪魔をする・割り込む。車を確かめずに飛び出す（危険を考えない行動）。

主な鑑別・併存疾患

・自閉スペクトラム症（DSM-5からADHDとの併存診断が認められた）、限局性学習症、知的能力障害、チック症、反抗挑発症・素行症、不安症、うつ病。 ・身体疾患：甲状腺機能亢進症、てんかん（欠神発作は不注意にみえる）、睡眠障害（睡眠時無呼吸など）、難聴など。 ・環境要因：虐待・ネグレクト。

治療

・心理社会的治療：環境調整（座席を前にする、指示を短く具体的にする、視覚的な手がかりを使うなど）、ペアレント・トレーニング、ソーシャルスキルトレーニング、学校との連携。 ・薬物療法：メチルフェニデート徐放錠、リスデキサンフェタミン、アトモキセチン、グアンファシン徐放錠。

名称

DSM-5の日本語訳で「注意欠如・多動症／注意欠如・多動性障害」とされ、「注意欠陥多動性障害」は旧来の訳語である。