動悸が心不全の引き金に―心房細動と僧帽弁閉鎖不全症で読み解く左房圧

所見の整理

・72歳女性。3週間前から動悸 → 1週間前から短距離歩行での息切れ（労作時呼吸困難） → 一昨日から就寝後に息苦しさで目覚める（発作性夜間呼吸困難）と、症状が段階的に悪化している。 ・既往：15年来の僧帽弁閉鎖不全症（MR）、10年来の高血圧。 ・脈拍136/分で不整、血圧152/88mmHg、SpO2 85％（室内気）と低酸素血症がある。 ・心尖部最強のLevine 3/6の収縮期雑音：MRによる汎収縮期雑音に合致する。 ・両側下肺野のcoarse crackles（水泡音）：肺胞内に水分がたまった状態（肺水腫・肺うっ血）を示す。 ・両下腿浮腫：体液貯留・静脈圧上昇を示す。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）588pg/mLと著明高値：心室壁が伸展されるほど心室筋から分泌されるホルモンであり、心不全を強く示唆する。 ・トロポニンTはごく軽度の上昇にとどまり、CKは正常で、急性心筋梗塞を積極的に疑う所見ではない（心不全や頻拍でも軽度上昇しうる）。 ・心電図（A）：RR間隔が不規則で、P波がなく基線に細かな細動波（f波）がみられ、頻拍型の心房細動（AF）である。 ・胸部エックス線写真（B）：心拡大と肺うっ血の所見を認める。 ・心エコー：僧帽弁逸脱による中等症MR、左室駆出率（LVEF）68％。

診断へのプロセス

動悸と息切れは循環器疾患、呼吸器疾患、貧血などで起こりうるが、本例ではHbは保たれ、発作性夜間呼吸困難、水泡音、低酸素血症、BNP高値、胸部エックス線の肺うっ血がそろっており、左心不全によるうっ血（肺うっ血）が主病態である。下腿浮腫も伴い、全身の体液貯留もある。 経過を見ると、もともと慢性のMRがあっても代償されていたところに、3週間前に動悸＝頻拍型AFが出現し、それを契機に心不全が悪化（非代償化）したと考えられる。AFでは心房収縮による心室への血液の押し込み（心房キック）が失われ、さらに頻拍で拡張期が短くなるため左室の充満が不十分となり、心拍出量が低下する。MRでもともと上昇傾向にある左房圧がさらに上昇し、肺静脈・肺毛細血管圧が上がって肺うっ血をきたす。 診断：僧帽弁逸脱による僧帽弁閉鎖不全症、頻拍型心房細動、急性増悪した左心不全（うっ血性心不全）

設問の考え方

「誤っているもの」を選ぶ問題である。肺うっ血のある左心不全では左房圧が上昇しており、それを反映する肺動脈楔入圧（PAWP）も上昇しているはずである。「低下している」は病態と逆であり、これが誤りの記述となる。

心不全の増悪因子

慢性心疾患のある患者が急に心不全を悪化させる誘因として、頻脈性不整脈（特にAF）、感染症、虚血、血圧上昇、塩分・水分の過剰摂取、服薬不遵守、腎機能悪化、貧血、甲状腺機能異常などがある。急性心不全の診療では、原因疾患と増悪因子の両方を探すことが大切である。

僧帽弁閉鎖不全症（MR）

収縮期に左室から左房へ血液が逆流する弁膜症である。弁そのものの異常による一次性MR（僧帽弁逸脱症、リウマチ性、感染性心内膜炎など）と、左室・左房の拡大による二次性（機能性）MRに分けられる。聴診では心尖部最強の汎収縮期雑音が特徴で、左腋窩に放散する。慢性MRでは左房・左室が拡大して代償されるが、進行すると左房拡大からAFを合併しやすく、左心不全や肺高血圧をきたす。慢性一次性MRでは、症状がある重症例、または無症状でもLVEF 60％以下や左室収縮末期径の拡大がみられる重症例で手術（弁形成術が第一選択）を検討する。

AFの管理の柱

・脳梗塞予防（抗凝固療法）：非弁膜症性AFではCHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病が各1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往が2点）などで評価し、1点以上でDOACを推奨。中等度以上の僧帽弁狭窄症や機械弁置換術後のAFにはワルファリンを用いる（DOACは用いない）。 ・心拍数調節（レートコントロール）：β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリスなど。心機能低下例ではCa拮抗薬を避ける。 ・洞調律維持（リズムコントロール）：抗不整脈薬、電気的除細動、カテーテルアブレーション。血行動態が不安定な場合は電気的除細動を行う。 ・原因・合併症の検索：甲状腺機能、弁膜症、高血圧、睡眠時無呼吸症候群、飲酒など。

肺動脈楔入圧と心不全の評価

Swan-Ganzカテーテルで得られる肺動脈楔入圧と心係数を用いたForrester分類では、PAWP 18mmHg以上を肺うっ血あり、心係数2.2L/分/m²以下を末梢循環不全ありとして4群に分け、治療方針を決める。本例は肺うっ血があり、PAWP上昇群に相当する。