逆流は上へ向かう―GERDの症状は「酸がどこまで届くか」でたどろう

胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）は、胃酸を主体とする胃内容物が食道へ逆流することで、不快な症状や合併症を生じる病態の総称である。内視鏡で食道粘膜にびらん・潰瘍を認める逆流性食道炎と、症状はあるが粘膜傷害を認めない非びらん性逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）に分けられる。 GERDの症状を考えるときは、「逆流した胃内容物がどこまで達し、どの粘膜を刺激するか」をたどると整理しやすい。 ・食道にとどまる → 胸やけ、胸痛（食道症状） ・口腔まで達する → 呑酸（すっぱい液が口に上がる） ・咽頭・喉頭まで達する → 咽頭痛、咽喉頭違和感、嗄声 ・気道へ流入する、または迷走神経反射を介する → 慢性咳嗽、喘息様症状 つまりGERDの症状は、逆流経路である食道より口側（上流側）の臓器に現れる。一方、逆流は胃から腸へ向かう流れではないため、小腸・大腸の機能異常である下痢はGERDの症状として生じにくい。したがって正解は下痢である。

GERDの病態

健常人でも一過性の逆流は起こるが、下部食道括約筋（LES）圧の低下、一過性LES弛緩の増加、食道裂孔ヘルニア、食道のクリアランス（逆流物を胃へ押し戻す蠕動能）の低下、腹圧上昇（肥満、妊娠、前屈姿勢）などにより逆流が増えると病的となる。高脂肪食、過食、飲酒、喫煙、就寝直前の食事も増悪因子である。高齢女性の亀背（脊柱後弯）も腹圧上昇の原因となる。

症状の分類

・定型症状（食道症状）：胸やけ、呑酸 ・非定型症状：胸痛、つかえ感、上腹部痛など ・食道外症状：慢性咳嗽、喘息、咽頭痛、咽喉頭違和感、嗄声、耳痛・中耳炎、味覚異常、歯の酸蝕・う歯、睡眠障害など

胸痛の鑑別

胸痛をきたす食道疾患には逆流性食道炎のほか、食道アカラシア、食道けいれん（びまん性食道けいれん）などの食道運動障害がある。食道以外では、狭心症・心筋梗塞・大動脈解離などの心血管疾患、肺血栓塞栓症・気胸・胸膜炎などの呼吸器疾患、帯状疱疹・肋骨骨折・肋間神経痛などの皮膚・骨・神経疾患を考える。

診断と治療

典型的症状があればPPI（またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー：P-CAB）を投与し、症状が改善すれば酸逆流による症状と判断できる（PPIテスト）。逆流性食道炎の重症度は内視鏡所見によりロサンゼルス分類で評価する。治療は生活習慣の改善（減量、就寝前の食事を避ける、頭側挙上での就寝など）と酸分泌抑制薬が中心で、難治例では外科的治療（噴門形成術）も検討される。長期合併症としてBarrett食道とそれを母地とする食道腺癌がある。