しぼんだ肺をどう膨らませるか―自然気胸の初期治療は「まず抜く」

所見の整理と診断

23歳の高身長・やせ型の男性（178cm、65kg）が、通勤中に突然の胸痛と呼吸困難をきたした。2か月前にも急な息切れがあり自然軽快しており、その時の胸部単純CT（A）では右肺尖部の胸膜直下にブレブ・ブラ（胸膜直下や肺内の小さな気腔）を認める。来院時の胸部エックス線写真（B）では右胸郭の外側に肺血管影のない領域が広がり、右肺は肺門側へ虚脱している。肺尖が鎖骨よりはっきり下がっており、中等度以上の虚脱である。以上から、ブレブ・ブラの破裂による右の原発性自然気胸と診断でき、2か月前の症状も小さな気胸だった可能性が高いことから再発例と考えられる。

重症度・緊急度の評価

脈拍120/分、呼吸数28/分と頻脈・頻呼吸はあるが、血圧110/80mmHgは保たれ、SpO2 95％（room air）と酸素化も大きくは低下していない。縦隔の明らかな健側偏位もなく、緊張性気胸（胸腔内圧が上昇し続けて循環障害をきたす状態）には至っていない。ショックや重篤な呼吸不全の状態ではない。

処置の考え方

気胸の治療は虚脱の程度で選ぶ。軽度で症状が軽ければ安静・経過観察とし、中等度以上や症状の強い例では、胸腔に管を入れて空気を抜き肺を再膨張させる胸腔ドレナージを行う（穿刺脱気を選択肢とする場合もある）。手術は再発例、空気漏れが続く例、両側例、血気胸などで検討するが、まず胸腔ドレナージで肺を再膨張させ、全身状態を安定させてから予定手術として行うのが通常である。本例は中等度以上の虚脱と呼吸困難を伴うため、初期対応として胸腔ドレナージを行う。

気胸の虚脱度分類（わが国で用いられるもの）

・軽度: 肺尖が鎖骨より頭側にある ・中等度: 軽度と高度の中間 ・高度: 肺の全虚脱またはそれに近い状態

治療の選択

・軽度で症状が軽い: 安静・経過観察（酸素投与で空気の吸収が促進される） ・中等度以上、または症状が強い: 胸腔ドレナージ（例によっては穿刺脱気） ・緊張性気胸: ただちに脱気。胸腔ドレーン挿入の準備を待たず、太い針で胸腔を穿刺して減圧することもある ・手術（主に胸腔鏡下のブレブ・ブラ切除）: 再発例、空気漏れの持続、両側気胸、血気胸、胸腔ドレナージで肺が再膨張しない例、職業上の理由など ・手術を希望しない・できない例: 胸膜癒着術（薬剤を胸腔内に注入して臓側・壁側胸膜を癒着させる）を行うこともある

胸腔ドレナージの注意点

長時間虚脱していた肺を急速に再膨張させると、再膨張性肺水腫をきたすことがある。虚脱期間が長い例や高度虚脱例では、急激な陰圧吸引を避ける。

再発と生活指導

原発性自然気胸は再発が多く、特に一度再発した例ではさらに再発しやすい。気胸が残っている間は、機内の気圧低下で胸腔内の空気が膨張し悪化するおそれがあるため、航空機の利用は治癒を確認するまで控える。スキューバダイビングなど大きな気圧変化を伴う活動は、再発予防手術を受けていない場合は避けるよう指導する。禁煙も重要である。