突然の胸痛、片側だけ静かな肺―気胸の身体所見を「音」で読み解く

所見の整理

・23歳の男性で、身長178cm、体重65kg（BMI約20.5）と、背が高くやせ型の体格である。 ・通勤中（安静に近い状態）に突然胸痛が起こり、その後に呼吸困難感が加わった。 ・2か月前にも労作時の息切れが急に出現し、自然に軽快している。その際の胸部単純CT（A）では右肺尖部の胸膜直下に小さな嚢胞性病変（ブレブ・ブラ）を認める。 ・生活歴では硬式野球を続けており、毎月数回飛行機に乗っている。いずれも胸腔内圧・気圧の変動を伴う環境である。 ・バイタルサインは脈拍120/分、呼吸数28/分と頻脈・頻呼吸だが、血圧110/80mmHgは保たれ、SpO2 95％（room air）と酸素化の低下はごく軽度である。心音に異常はない。 ・血算に異常はなく、貧血や炎症の所見はない。LDの軽度上昇は非特異的である。 ・来院時の胸部エックス線写真（B）では、右胸郭内の外側に肺血管影の見えない透過性の高い領域が広がり、右肺は肺門側へ虚脱している。肺尖は鎖骨よりはっきり下まで下がっており、中等度以上の虚脱である。縦隔の明らかな対側偏位はなく、血圧も保たれているため緊張性気胸には至っていない。

診断へのプロセス

突然発症の胸痛では、急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、気胸をまず鑑別に挙げる。本例は若年であり、心音異常や血圧低下がなく、胸部エックス線で右肺の虚脱が直接確認できることから、右の自然気胸と診断できる。高身長・やせ型の若年男性に多く、肺尖部のブレブ・ブラの破裂が原因となる原発性自然気胸の典型像である。2か月前のエピソードも小さな気胸であった可能性が高く、今回は再発と考えられる。

設問の考え方

気胸では、胸膜腔に空気がたまって肺が縮むため、患側では肺からの音が胸壁に伝わりにくくなり、胸腔内の空気が太鼓のように響く。したがって身体所見は「患側の呼吸音減弱」「打診上の鼓音」「声音振盪の減弱」が基本である。慢性低酸素を示す所見や閉塞性障害の所見、液体貯留の所見とは区別して考える。

自然気胸の概要

・原発性自然気胸: 基礎疾患のない人に生じる気胸で、10〜20歳代の高身長・やせ型の男性に多い。肺尖部の胸膜直下にできたブレブ（臓側胸膜内の小さな気腫）やブラ（肺実質内の気腔）が破れて起こる。喫煙は発症の危険因子である。 ・続発性自然気胸: COPD、間質性肺炎、肺癌、肺結核、リンパ脈管筋腫症〈LAM〉などの基礎肺疾患を背景に生じる。高齢者に多く、低酸素血症をきたしやすい。 ・月経随伴性気胸: 子宮内膜症の胸腔内病変に関連し、月経に一致して右側に起こりやすい。

症状

突然の胸痛（患側、しばしば肩へ放散）、呼吸困難、乾性咳嗽。安静時にも起こり、運動が直接の誘因とは限らない。

身体所見のまとめ

・視診: 患側胸郭の膨隆、呼吸運動の低下 ・触診: 声音振盪の減弱 ・打診: 鼓音 ・聴診: 呼吸音の減弱〜消失 胸水では「打診で濁音・呼吸音減弱・声音振盪減弱」となり、打診所見で気胸と区別できる。

緊張性気胸

胸膜の破れ目が一方向弁のように働き、胸腔内圧が上昇し続ける状態である。縦隔が健側へ偏位して静脈還流が妨げられ、頻脈、血圧低下、頸静脈怒張、気管の健側偏位、チアノーゼを呈する。画像を待たず、身体所見から診断して直ちに脱気する必要がある。

画像所見

胸部エックス線写真では、虚脱した肺の辺縁（臓側胸膜の線）と、その外側の肺血管影の欠如が特徴である。少量の気胸は呼気位撮影で見つけやすい。CTでは少量の気胸や原因となるブレブ・ブラを確認できる。