かぜの後の頰の腫れ―急性上顎洞炎で「まず起こらない症状」を見抜く

所見の整理

1. 21歳男性、既往歴なし。 2. 1週間前に咽頭痛・鼻汁があり3日で軽快：ウイルス性と考えられる急性上気道炎（いわゆるかぜ）が先行している。 3. 昨日から左頰部の痛み・圧迫感・浮腫が出現し増悪：左上顎部の炎症を示唆する。 4. 体温36.5℃で発熱はなく、バイタルサインは安定している。 5. 鼻鏡検査で左中鼻道に膿性鼻汁：中鼻道には上顎洞・前頭洞・前篩骨洞が開口しており（自然口が開く部位をまとめて ostiomeatal complex〈OMC〉とよぶ）、ここからの膿性鼻汁はこれらの副鼻腔の化膿性炎症を示す。 6. 顔面写真：左頰部（鼻の外側）の皮膚が腫脹して明らかな左右差がある。目の周囲は隠されているが、確認できる範囲で眼瞼周囲の腫脹ははっきりしない。

診断

上気道炎に続発し、片側の頰部痛・圧迫感と中鼻道の膿性鼻汁を認めることから、左急性副鼻腔炎（主に上顎洞炎）と診断できる。頰部の皮膚腫脹は、炎症が上顎洞の前壁を越えて頰部軟部組織に及んだ状態（頰部の蜂窩織炎・浮腫）と考えられる。

設問の考え方

「この時点でみられる可能性が最も低いもの」を選ぶ。急性上顎洞炎の通常の症状（頰部・上顎の痛み、上顎歯の痛み、鼻閉、嗅覚障害、膿性鼻汁、後鼻漏）は本例でも十分に起こりうる。一方、視力低下は副鼻腔の炎症が眼窩内や視神経に波及した重篤な合併症（眼窩内合併症、鼻性視神経症）で生じる症状であり、現時点で眼周囲の腫脹や眼症状の記載がない本例では最も考えにくい。

急性副鼻腔炎の概要

副鼻腔（上顎洞・篩骨洞・前頭洞・蝶形骨洞）の急性炎症で、多くはウイルス性急性上気道炎に続いて起こり、細菌の二次感染で化膿性となる。主な起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスである。う歯や歯根の炎症から生じる歯性上顎洞炎では、口腔内の嫌気性菌が関与し、片側性で悪臭のある膿性鼻汁を伴うことが多い。

症状

膿性鼻汁、後鼻漏、鼻閉、嗅覚障害、顔面痛・頭痛（罹患洞により部位が異なる）。上顎洞炎では頰部痛・上顎歯痛、前頭洞炎では前額部痛、篩骨洞炎では眼の内側〜眼の奥の痛み、蝶形骨洞炎では頭頂部や後頭部の痛みを訴えやすい。

副鼻腔の開口部

中鼻道：上顎洞、前頭洞、前篩骨洞 上鼻道：後篩骨洞 蝶篩陥凹：蝶形骨洞 （下鼻道には鼻涙管が開口する）

合併症

眼窩内合併症：篩骨洞と眼窩は紙のように薄い骨（眼窩紙様板）で隔てられているため、篩骨洞炎から波及しやすい。眼瞼の炎症性浮腫（隔膜前蜂窩織炎）→眼窩蜂窩織炎→眼窩骨膜下膿瘍→眼窩膿瘍→海綿静脈洞血栓症と重症化していく（Chandler分類）。眼球突出、眼球運動障害、視力低下が出れば緊急手術の適応となる。 鼻性視神経症：後部篩骨洞や蝶形骨洞の病変が視神経管周囲に及んで視力障害をきたす。 頭蓋内合併症：髄膜炎、硬膜外膿瘍、脳膿瘍など（前頭洞炎・蝶形骨洞炎から生じやすい）。 頰部の蜂窩織炎：本例のように上顎洞炎から頰部軟部組織に炎症が及ぶことがある。

治療

軽症では鎮痛薬・鼻処置などで経過をみる。中等症以上や、蜂窩織炎などの合併を伴う場合はアモキシシリンなどの抗菌薬を投与する。眼窩内・頭蓋内合併症には抗菌薬の静注に加えて内視鏡下鼻副鼻腔手術による排膿を行う。