エビを食べた直後のショック―迷わず太ももにアドレナリンを

所見の整理

・7歳女児。友人宅でエビを食べた直後に嘔吐し、意識がもうろうとなった。 ・以前カニで蕁麻疹が出たことがある：エビとカニは同じ甲殻類で、主要アレルゲンであるトロポミオシンが共通するため交差反応を起こしやすい。甲殻類アレルギーが背景にあると考えられる。 ・意識レベル：GCS E3V3M4（合計10点）と意識障害がある。 ・循環：心拍数124/分の頻脈、血圧78/52mmHg。小児の収縮期低血圧の目安は1〜10歳で「70＋（2×年齢）mmHg」未満であり、7歳では84mmHg未満となるため、明らかな低血圧である。全身蒼白も末梢循環不全を示す。 ・呼吸：呼吸数30/分と頻呼吸、両側胸部で喘鳴を聴取（気管支攣縮による下気道狭窄）。酸素投与下でSpO2 98%は保たれている。 ・皮膚：膨疹（蕁麻疹）が散在。 ・消化器：嘔吐。

診断

アレルゲンとなりうる食物を摂取した直後から、皮膚（膨疹）、呼吸器（喘鳴）、消化器（嘔吐）、循環器（血圧低下）、神経（意識障害）の複数臓器に急速に症状が出現しており、エビ（甲殻類）によるアナフィラキシーである。血圧低下と意識障害を伴うことから、アナフィラキシーショックの状態であり、重症度は最も重い段階（日本のガイドラインのグレード3＝重症）にあたる。

治療の考え方

アナフィラキシーは数分〜数十分で心停止に至ることがある緊急病態であり、診断したら直ちにアドレナリンを筋肉内注射する。アドレナリンだけが、血管収縮による血圧の回復、気管支拡張、粘膜浮腫の軽減、肥満細胞からの化学伝達物質放出の抑制という、アナフィラキシーの病態全体に作用する。投与の遅れは死亡の危険因子であり、他の薬剤を先に投与してアドレナリンが遅れることは避けなければならない。 アドレナリン筋注と並行して、助けを呼ぶ、仰臥位で下肢を挙上する（呼吸が苦しい場合は楽な姿勢、嘔吐があれば顔を横に向ける）、高流量酸素投与、静脈路確保と細胞外液（生理食塩液など）の急速輸液を行う。抗ヒスタミン薬やステロイド、β2刺激薬吸入はアドレナリンの後に補助的に用いる薬剤である。

アナフィラキシーの診断基準（要旨）

次のいずれかを満たす場合にアナフィラキシーである可能性が非常に高い。 1. 皮膚・粘膜症状（全身の蕁麻疹、瘙痒・紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に出現し、さらに呼吸器症状、循環器症状（血圧低下・臓器不全症状）、重度の消化器症状のうち少なくとも1つを伴う。 2. 典型的な皮膚症状がなくても、既知または可能性の高いアレルゲンへの曝露後、数分〜数時間以内に血圧低下、気管支攣縮、喉頭症状が急速に出現する。 アナフィラキシーショックとは、アナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴う状態をいう。

病態

多くはIgEを介したI型アレルギー反応で、アレルゲンが肥満細胞・好塩基球上のIgEを架橋すると、ヒスタミン、ロイコトリエン、血小板活性化因子などが放出される。これにより血管拡張と血管透過性亢進（血漿が血管外へ漏れる）が起こって循環血液量が相対的に減少し、血圧低下を来す。気道では喉頭浮腫や気管支平滑筋の収縮が起こる。

症状

・皮膚・粘膜：瘙痒、紅潮、蕁麻疹、血管性浮腫、結膜充血 ・呼吸器：鼻閉、嗄声、咽喉頭の絞扼感、喘鳴、呼吸困難、低酸素血症 ・循環器：頻脈、血圧低下、不整脈、ショック、心停止 ・消化器：悪心・嘔吐、腹痛、下痢 ・神経：不穏、めまい、意識障害、けいれん 皮膚症状を欠く例や、軽症から段階を経ずに急速に重症化する例もある。

初期対応の流れ

1. バイタルサインの確認、助けを呼ぶ。 2. アドレナリン0.01mg/kgを大腿前外側部に筋注（小児最大0.3mg、成人最大0.5mg）。必要に応じ5〜15分ごとに反復。 3. 仰臥位・下肢挙上。急に立たせたり座らせたりしない。 4. 高流量酸素投与。 5. 静脈路を確保し、生理食塩液などの細胞外液を急速投与（成人では5〜10分で5〜10mL/kg、小児では10mL/kg程度から開始）。 6. 必要に応じ心肺蘇生。 7. 補助薬：H1受容体拮抗薬、β2刺激薬吸入、ステロイド。 症状が改善した後も、二相性反応に備えて一定時間の経過観察が必要である。

退院後の対応

アレルゲン（本例では甲殻類）の除去指導を行い、再発時に備えてアドレナリン自己注射薬（エピペン、体重15kg以上30kg未満では0.15mg製剤、30kg以上では0.3mg製剤）を処方し、本人・家族・学校関係者に使用法を指導する。