熱がないのに酸素が足りない―銀染色が暴くニューモシスチス肺炎と「効かない抗真菌薬」の罠

所見の整理

・30歳の男性。2週間ほどかけて咳嗽がじわじわ強くなり、労作時の呼吸困難が加わった亜急性の経過である。 ・7年前から東南アジアへの頻回の渡航歴がある。輸入感染症のほか、性感染症としてのHIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染のリスクを示唆する情報として読むのが重要である。 ・体温36.5℃と発熱はなく、CRP 0.4mg/dLと炎症反応も軽い。一方で呼吸数24/分、SpO2 91％（室内気）と低酸素血症がある。症状・炎症所見が軽いわりに酸素化が悪いという「乖離」は、間質性の陰影を呈するニューモシスチス肺炎（PCP）の典型像である。 ・聴診で両側中下肺野にfine crackles（捻髪音）を聴取し、間質性の病変を示唆する。 ・白血球13,700のうちリンパ球は5％で、リンパ球絶対数は約690/μLと減少している。細胞性免疫の低下を疑わせる。 ・β-D-グルカン185pg/mL（基準10以下）と著増している。β-D-グルカンは多くの真菌の細胞壁成分で、ニューモシスチス、カンジダ、アスペルギルスなどの深在性真菌症で上昇する（クリプトコックスやムーコル〈ケカビ〉では上がりにくい）。 ・画像：胸部エックス線写真とCTで両側にびまん性のすりガラス陰影を認める。PCPでは肺門周囲優位の両側性すりガラス陰影がよくみられ、胸膜直下が比較的保たれることがある。 ・気管支肺胞洗浄液（BALF）のGrocott染色（グロコット染色、メセナミン銀染色）で、黒褐色に染まる円形〜カップ状のシスト（嚢子）を認める。これはPneumocystis jiroveciiの所見である。

診断へのプロセス

亜急性の乾性咳嗽と労作時呼吸困難、両側びまん性すりガラス陰影、低酸素血症、β-D-グルカン高値がそろえばPCPを強く疑う。さらにBALFのGrocott染色でシストが確認されており、ニューモシスチス肺炎と確定できる。 PCPは細胞性免疫が低下した患者（HIV感染症でCD4陽性T細胞数が200/μL未満、ステロイドや免疫抑制薬の長期投与、抗癌化学療法中など）に起こる日和見感染症である。本例は基礎疾患の記載がない若年男性であり、渡航歴やリンパ球減少も合わせると、HIV感染症が未診断のまま進行し、PCPがAIDS（後天性免疫不全症候群）発症の契機となった可能性が高い。HIV抗体検査とCD4数の測定が必要である。 なお、本例のヘマトクリット値はHbと比べて不釣り合いに低く記載されているが、診断・治療の判断には影響しない。

設問の考え方

問われているのはPCPの治療薬である。ニューモシスチスは真菌に分類されるが、細胞膜にエルゴステロールをほとんど含まないため、アゾール系やアムホテリシンBなどの一般的な抗真菌薬は効かない。第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）であり、葉酸合成経路を2段階で阻害して効果を発揮する。

ニューモシスチス肺炎（PCP）の概要

・病原体：Pneumocystis jirovecii。かつては原虫とされ「カリニ肺炎」と呼ばれたが、現在は真菌に分類される。人工培養ができないため、診断は検体中の病原体を直接みつけることによる。 ・リスク因子：HIV感染症（CD4陽性T細胞数200/μL未満）、副腎皮質ステロイドの長期投与、免疫抑制薬、抗癌化学療法、臓器移植・造血幹細胞移植後など。 ・臨床像：発熱、乾性咳嗽、労作時呼吸困難。HIV関連では数週間かけて緩徐に進行し、非HIV（ステロイド使用者など）では急速に進行して重症化しやすい。身体所見・炎症反応が軽いわりに低酸素血症が目立つ。 ・検査：β-D-グルカン上昇、血清LDH上昇、KL-6上昇がみられることが多い。胸部画像で両側びまん性すりガラス陰影。確定診断は喀痰（誘発喀痰）やBALFでのGrocott染色・Diff-Quik染色による病原体の証明、あるいはPCR法による遺伝子検出。

治療

・第一選択：ST合剤（経口または静注）。 ・ST合剤が使えない場合（アレルギー、重い副作用など）：ペンタミジン静注、アトバコン内服（軽症〜中等症）など。 ・PaO2 70Torr未満またはA-aDO2 35Torr以上では、抗菌治療の開始と同時（72時間以内）に副腎皮質ステロイドを併用する。 ・HIV感染者では、PCP治療開始後おおむね2週間以内に抗レトロウイルス療法（ART）を開始することが推奨される。その際は免疫再構築症候群（IRIS）に注意する。

予防

・HIV感染者でCD4陽性T細胞数が200/μL未満になったら、ST合剤による一次予防を行う。ステロイドの長期大量投与例などでも予防投与が考慮される。

β-D-グルカンが上がる/上がりにくい真菌症

・上がる：ニューモシスチス、カンジダ、アスペルギルスなど。 ・上がりにくい：クリプトコックス（厚い莢膜をもつ）、ムーコル。 ・偽陽性：セルロース膜による血液透析、一部の血液製剤（アルブミン、グロブリン製剤）、手術時のガーゼ使用など。