網膜は剝がれ、眼底は夕焼けに染まる―メラノサイトを狙う原田病の「急性期」と「回復期」

Vogt-小柳-原田病（VKH、以下原田病）は、メラノサイト（色素細胞）を標的とする自己免疫疾患である。メラノサイトは眼のぶどう膜（特に脈絡膜）、髄膜、内耳、皮膚・毛髪に分布するため、両眼性の汎ぶどう膜炎に加え、髄膜炎症状（頭痛、髄液細胞増多）、内耳症状（難聴、耳鳴、めまい）、皮膚・毛髪症状（白斑、白髪、脱毛）が出現する。日本人を含むアジア人に多く、HLA-DR4（DRB1*04:05）との関連が知られている。サルコイドーシス、Behçet病とともに日本の三大ぶどう膜炎の一つである。 本問では、各選択肢の所見がどのぶどう膜炎に特徴的かを病期と結びつけて整理することが求められる。 ・急性期（発症〜数週）：感冒様の前駆症状（発熱、頭痛、咽頭痛）に続き、両眼の急激な視力低下をきたす。主病変は脈絡膜にあり、脈絡膜の炎症・肥厚によって網膜色素上皮のバリアが破綻し、後極部に多発性の漿液性（滲出性）網膜剝離が生じる。視神経乳頭の発赤・腫脹も伴う。 ・回復期（数か月後）：脈絡膜のメラノサイトが破壊されて脱色素が進み、脈絡膜の血管の赤色が透けて見える夕焼け状眼底となる。皮膚の白斑や白髪もこの時期に目立つ。 したがって、急性期の代表所見である漿液性網膜剝離と、回復期の代表所見である夕焼け状眼底が正解となる。一方、豚脂様角膜後面沈着物と雪玉状硝子体混濁はサルコイドーシス、前房蓄膿はBehçet病の典型所見として覚えておく。

日本の三大ぶどう膜炎の特徴

・サルコイドーシス：肉芽腫性。豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節、隅角結節、テント状周辺虹彩前癒着、雪玉状・真珠の首飾り状の硝子体混濁、網膜静脈周囲炎（静脈周囲の結節性白鞘）。全身では両側肺門リンパ節腫脹（BHL）、血清ACE・リゾチーム・可溶性IL-2受容体の上昇など。 ・Vogt-小柳-原田病：肉芽腫性、両眼性の汎ぶどう膜炎。急性期は多発性漿液性網膜剝離と視神経乳頭発赤・腫脹、回復期は夕焼け状眼底。眼外症状として髄膜炎（髄液細胞増多）、感音難聴・耳鳴、白斑、白髪、脱毛。 ・Behçet病：非肉芽腫性。前房蓄膿、網膜血管炎・網膜出血を伴う眼発作を繰り返し、視力予後が悪い。全身では口腔内アフタ、外陰部潰瘍、結節性紅斑などの皮膚症状、針反応。HLA-B51と関連。

原田病の診断と治療

・診断：両眼性の漿液性網膜剝離などの眼所見に、髄液細胞増多（リンパ球優位）、難聴などの眼外所見を合わせて行う。OCTでの網膜下液・脈絡膜肥厚、蛍光眼底造影での多発性蛍光漏出が重要である。 ・治療：ステロイドの全身大量投与（パルス療法を含む）を行い、数か月かけて漸減する。減量が早すぎると再発し、遷延型に移行して夕焼け状眼底や併発白内障・続発緑内障などを生じやすい。ステロイド抵抗例ではシクロスポリンや生物学的製剤（抗TNF-α抗体）が用いられる。

交感性眼炎との関係

片眼の穿孔性眼外傷や内眼手術の後に両眼にぶどう膜炎が生じる交感性眼炎は、原田病と非常に類似した病像（漿液性網膜剝離、夕焼け状眼底など）を示す。いずれもメラノサイトに対する自己免疫と考えられており、外傷・手術歴の有無で区別する。