眼・耳・髄膜・皮膚をつなぐ一本の糸―メラノサイトで解く原田病の「みられない」症状

所見の整理

・24歳の若年女性で、両眼の視力低下を同時期に自覚している。 ・両眼の前房に炎症細胞を認める → 前部ぶどう膜炎（虹彩毛様体炎）を伴っている。 ・視力は矯正不能 → レンズで補えない視力低下であり、屈折異常ではなく網膜・脈絡膜など眼内の病変による。 ・眼底写真（A）：視神経乳頭周囲から後極部にかけて、網膜が浮き上がった漿液性網膜剝離がみられる。 ・フルオレセイン蛍光眼底造影（B）：脈絡膜側から網膜色素上皮を越えて造影剤が多数の点状に漏れ出し（多発点状蛍光漏出）、後期には剝離した網膜の下に造影剤がたまる（蛍光貯留）。 ・光干渉断層計〈OCT〉（C）：視細胞層が網膜色素上皮から離れ、その間に滲出液が貯留した漿液性網膜剝離を認める。

診断に至るプロセス

若年者の両眼性ぶどう膜炎をみたら、非感染性の三大ぶどう膜炎であるサルコイドーシス、Behçet病、Vogt-小柳-原田病（以下、原田病）と、トキソプラズマなどの感染性ぶどう膜炎を鑑別する。 ・サルコイドーシス：豚脂様角膜後面沈着物、隅角・虹彩結節、雪玉状硝子体混濁、網膜静脈周囲炎が特徴。 ・Behçet病：再発性の前房蓄膿性虹彩毛様体炎、出血・滲出を伴う網膜血管炎を繰り返す。 ・トキソプラズマ症：限局性の滲出性網脈絡膜炎や瘢痕病巣を示し、通常は片眼性。 本例ではこれらを示す所見はなく、両眼に多発する漿液性網膜剝離と、造影での多発点状漏出・蛍光貯留という原田病に特徴的な所見がそろっている。したがって原田病と診断する。

設問の考え方

原田病はメラノサイト（メラニン産生細胞）を標的とする自己免疫疾患であり、メラノサイトが分布する眼（ぶどう膜）、内耳、髄膜、皮膚・毛髪に症状が出る。この全身的な広がりと経過（前駆期→眼病期→回復期）を踏まえ、「みられないもの」を選ぶ。

Vogt-小柳-原田病の概要

・メラノサイトに対する自己免疫疾患で、両眼性の汎ぶどう膜炎（虹彩・毛様体・脈絡膜全体の炎症）を起こす。組織学的には肉芽腫性炎症である。 ・日本を含むアジア人や有色人種に多く、白人には少ない。日本では三大ぶどう膜炎（サルコイドーシス、原田病、Behçet病）の一つ。 ・HLA-DR4（特にDRB1*04:05）およびDR53との強い相関が知られる。発症の引き金は不明で、ウイルス感染などが推測されている。 ・外傷や手術で片眼のぶどう膜抗原が露出し両眼に同様の炎症を起こす交感性眼炎は、原田病と同じくメラノサイトを標的とする類似病態である。

病期と症状

1. 前駆期：頭痛、発熱、感冒様症状、耳鳴、めまい、項部硬直（無菌性髄膜炎）。 2. 眼病期：両眼の急激な視力低下。後極部の多発性漿液性網膜剝離、視神経乳頭の発赤・腫脹、前房内炎症。毛様体の浮腫・脈絡膜剝離により浅前房と近視化をきたし、急性閉塞隅角緑内障様の眼圧上昇をみることがある。黄斑部の網膜剝離では遠視化を示すこともある。 3. 回復期：夕焼け状眼底、Dalen-Fuchs斑（網膜色素上皮下の小さな黄白色結節）、皮膚の白斑、白髪（睫毛・眉毛を含む）、脱毛。

検査所見

・フルオレセイン蛍光眼底造影：早期に多発点状の蛍光漏出、後期に網膜下への蛍光貯留（pooling）。 ・インドシアニングリーン蛍光眼底造影：脈絡膜の多発性低蛍光斑。 ・OCT：隔壁を伴う漿液性網膜剝離、脈絡膜の著明な肥厚。 ・髄液検査：リンパ球優位の細胞増多。

治療

副腎皮質ステロイドの大量療法またはパルス療法を早期に行い、数か月以上かけて漸減する。不十分な治療は再発・遷延化と夕焼け状眼底、続発緑内障、白内障などの合併症につながる。ステロイド抵抗例ではシクロスポリンやTNF-α阻害薬（アダリムマブ）が用いられる。