84歳で初めての大出血―APTTだけが語る「後天性血友病」という落とし穴

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  後天性血友病

   正しい。後天性血友病（後天性血友病A）は、凝固第Ⅷ因子に対する自己抗体（インヒビター）が生じて第Ⅷ因子活性が低下する疾患である。出血の既往も家族歴もない高齢者に、突然広範な皮下出血や筋肉内出血が現れる。高度の貧血をきたすことも多い。検査では血小板数、出血時間、PTは正常で、APTTだけが延長する。これらはすべて本例に合致する。悪性腫瘍（本例では胃癌）は基礎疾患の一つである。確定診断には、第Ⅷ因子活性の低下と第Ⅷ因子インヒビター（Bethesda法で測定）の存在を確認する。APTTクロスミキシング試験（正常血漿と混ぜて測る試験）では、混ぜてもAPTTが正常化しない「インヒビター型」を示す。

2. ×b.  ビタミンK欠乏症

   誤り。ビタミンKが必要な凝固因子は、第Ⅱ（プロトロンビン）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子である。そのうち半減期が最も短い第Ⅶ因子（約4〜6時間）が最初に低下するので、まずPTが延長し、進行するとAPTTも延長する。PT-INRが正常でAPTTだけが延長している本例とは合わない。ビタミンK欠乏は、長期の絶食、抗菌薬の投与、閉塞性黄疸による吸収障害、ワルファリンの服用などで生じる。本例は眼球結膜の黄染もなく、PTも正常である。

3. ×c.  von Willebrand病

   誤り。von Willebrand病（VWD）は、von Willebrand因子（VWF）の量的・質的異常による先天性の出血性疾患で、多くは常染色体顕性（優性）遺伝である。VWFは血小板を血管内皮下に粘着させる働き（一次止血）と、第Ⅷ因子を血中で安定させる働きをもつ。そのため出血時間の延長とAPTTの延長がみられ、鼻出血・歯肉出血・過多月経などの皮膚粘膜出血が中心となる。本例は出血時間が正常で、出血の既往も家族歴もなく、深部の広範な皮下血腫が主体であるため合わない。なお、悪性腫瘍や大動脈弁狭窄症などに伴う後天性von Willebrand症候群もあるが、この場合も出血時間の延長や粘膜出血が目立つ。

4. ×d.  抗リン脂質抗体症候群

   誤り。抗リン脂質抗体症候群（APS）は、抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインⅠ抗体）が持続的に陽性で、動脈・静脈の血栓症や妊娠合併症（習慣流産など）をきたす疾患である。ループスアンチコアグラントは試験管内でリン脂質に依存する凝固反応を妨げるため、APTTが延長する。しかし、体内では出血ではなく血栓傾向を示すのが特徴である。広範な出血をきたしている本例とは合わない。

5. ×e.  播種性血管内凝固〈DIC〉

   誤り。DICは、悪性腫瘍、敗血症、産科疾患などを基礎に全身の細い血管で凝固が活性化し、微小血栓ができる病態である。凝固因子と血小板が消費され、二次的に線溶も亢進する。検査ではFDP・Dダイマーの上昇がほぼ必ずみられ、血小板数減少、PT延長、フィブリノゲン低下を伴う。本例も胃癌という基礎疾患はあるが、FDPは正常、血小板数とPTも正常で、フィブリノゲンはむしろ高値である。DICは否定的である。