「痛くなったら飲む」では追いつかない―膵癌の痛みに寄り添うオピオイド調節の原則
第116回医師国家試験 D問題 第24問
国試問題にチャレンジ
68歳の男性。背部痛を主訴に来院した。3か月前に肝転移を伴う膵尾部癌と診断されたが，治療の希望がなく通院していなかった。1か月前から背部痛が出現し，2週間前から徐々に増悪するため受診した。背部痛は鈍痛で終日持続し眠れないこともあった。そのため1日の大半を家で横になって生活し，粥食を少量ずつ食べているが，体重は1か月で2kg減少した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を40年間。一人暮らしである。身長168cm，体重48kg。脈拍72/分，整。血圧126/60mmHg。呼吸数14/分。上腹部正中に径10cmの辺縁不整な腫瘤を触知する。腸雑音は減弱している。血液所見：赤血球334万，Hb 10.8g/dL，Ht 31％，白血球9,800，血小板14万。血液生化学所見：総蛋白5.6g/dL，アルブミン2.8g/dL，総ビリルビン2.4mg/dL，AST 134U/L，ALT 140U/L，γ-GT 124U/L（基準8～50），尿素窒素19mg/dL，クレアチニン0.4mg/dL，CEA 16.4ng/mL（基準5以下），CA19-9 580 U/mL（基準37以下）。本人はなるべく自宅で生活したいと希望している。 今後の鎮痛薬による疼痛管理で適切なのはどれか。
- a.貼付薬は使用できない。
- b.疼痛時にのみ投与する。
- c.注射薬から投与を開始する。
- d.鎮痛状況により投与量の調節を行う。
- e.レスキューは長時間作用性の薬剤を用いる。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
癌性疼痛の薬物療法は、WHOの原則「経口的に・時刻を決めて規則正しく・患者ごとに個別の量で・そのうえで細かな配慮を」に沿って行います。持続痛にはオピオイドを定時投与し、痛みの強さ、レスキューの使用回数、副作用をみながら投与量を個別に調節します（オピオイドには天井効果がありません）。突出痛には速放性製剤をレスキューとして用い、経口の1回量は1日量の約1/6が目安です。経口が困難になれば貼付剤、さらに難しい場合や鎮痛が不十分な場合は注射薬を検討し、便秘対策を必ず併用します。膵癌では腹腔神経叢ブロックも選択肢となり、患者の希望する療養の場を支える疼痛管理の基本として重要です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・68歳男性。3か月前に肝転移を伴う膵尾部癌と診断されている。遠隔転移（肝転移）があるので病期はStage Ⅳで、切除の適応はない。本人は抗癌治療を希望していない。 ・1か月前からの背部痛が2週間前から増悪し、終日持続する鈍痛で不眠も生じている。膵癌は後腹膜に浸潤しやすく、腹腔神経叢への浸潤による持続性の背部痛は典型的な癌性疼痛である。現在は痛みのコントロールが不良な状態といえる。 ・日中の大半を臥床して過ごし（全身状態の低下）、粥食を少量ずつなら摂取できている。つまり経口摂取は可能である。体重は1か月で2kg減少し、BMIは約17と痩せている。 ・上腹部正中に径10cmの辺縁不整な腫瘤を触知し、原発巣の増大が考えられる。 ・軽度の貧血（Hb 10.8g/dL）、低蛋白・低アルブミン血症（総蛋白5.6g/dL、Alb 2.8g/dL）があり、栄養状態は不良である。 ・総ビリルビン2.4mg/dL、AST・ALT・γ-GTの上昇は、肝転移あるいは胆道系への影響による肝機能障害を示す。総ビリルビンが2〜3mg/dLを超えると眼球結膜の黄染が目立ち始めるので、今後黄疸が顕在化する可能性がある。 ・腎機能（尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL）は保たれている。 ・CEA、CA19-9の高値は膵癌の進行を反映している。 ・一人暮らしで、本人はできるだけ自宅で過ごしたいと希望している。
問われていること
積極的治療を望まない進行膵癌患者の癌性疼痛を、在宅生活を念頭にどう鎮痛薬で管理するかが問われている。癌性疼痛の薬物療法の基本は、WHOのがん疼痛治療の原則である。すなわち、①可能な限り経口で（by mouth）、②時刻を決めて規則正しく（by the clock）、③患者ごとに個別の量で（for the individual）、④そのうえで細かな配慮を（attention to detail）、という考え方である。かつてはこれに「除痛ラダーに沿って」を加えた5原則とされたが、2018年のWHOガイドライン改訂でラダーは厳密な手順ではなく教育的な目安と位置づけられ、上記4原則が中心となった。 本例は経口摂取ができ、強い持続痛があるので、経口のオピオイドを定時投与し、効果と副作用をみながら投与量を個別に調節し、突出痛には即効性のレスキュー薬で対応する、という方針が適切である。この原則に合う選択肢を選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 貼付薬は使用できない。
誤り。経口投与が第一選択ではあるが、貼付薬（フェンタニル貼付剤など）を使ってはならない理由は本例にない。フェンタニル貼付剤は1回貼れば1日または3日間効果が続き、内服が難しくなったときや服薬の手間を減らしたいときに役立つ。主に肝臓で代謝され、活性代謝物による蓄積が少ないため、腎機能が低下していても比較的使いやすい。本例は今後経口摂取がさらに難しくなることが予想され、一人暮らしで在宅療養を希望しているので、むしろ将来の有力な選択肢である。ただし、貼付剤は効果発現まで時間がかかり用量を細かく調節しにくいので、痛みが不安定な時期にはまず経口薬で必要量を決め、そのうえで切り替えるのが一般的である。また発熱や入浴などで皮膚温が上がると吸収が増えること、発汗が多いと貼付が不安定になることに注意する。
- ×b. 疼痛時にのみ投与する。
誤り。本例の痛みは終日持続する持続痛である。持続痛には「時刻を決めて規則正しく」鎮痛薬を投与し、血中濃度を一定に保って痛みが出る前に抑えておくことが原則である。痛くなってから飲むだけだと、効果が出るまで痛みを我慢する時間が生じ、薬が切れるたびに痛みが再燃する。結果として必要な薬の総量が増え、患者の不安も強まる。頓用（必要時投与）は、定時投与に上乗せして突出痛に対応するレスキュー薬として用いるものである。
- ×c. 注射薬から投与を開始する。
誤り。鎮痛薬は可能な限り経口で投与するのが原則である。本例は粥食を少量ずつ食べられており、経口投与が可能である。経口薬は簡便で、在宅生活を希望する一人暮らしの患者にも適している。注射薬（持続皮下注、持続静注）は、嘔吐・消化管閉塞・嚥下困難などで経口や経皮投与ができない場合、急速に増量して痛みを抑える必要がある場合、経口・経皮投与で鎮痛が不十分な場合などに考慮する。最初から注射薬で開始する理由は本例にはない。
- ○d. 鎮痛状況により投与量の調節を行う。
正しい。「患者ごとに個別の量で」の原則にあたる。オピオイドの必要量は患者によって大きく異なり、決まった上限量（天井効果）もないので、痛みの強さ、レスキュー薬の使用回数、眠気・呼吸抑制などの副作用の程度を評価しながら、患者ごとに投与量を決める（タイトレーション）。例えば、レスキュー薬を1日に何回も使う場合は、その分を考慮して定時投与量を増やす。強い痛みでコントロールが不良な場合は、少しずつ様子をみるより、必要な量まで速やかに増量して早く痛みを取ることが重要である。本例では肝機能障害や全身状態の低下もあるので、副作用に注意しながら調節する。
- ×e. レスキューは長時間作用性の薬剤を用いる。
誤り。レスキュー（レスキュー薬、レスキュードーズ）とは、定時投与で痛みが十分にとれないときや一時的に強い痛み（突出痛）が出たときに臨時で追加する鎮痛薬のことである。すぐに効いて早く切れることが望ましいので、短時間作用型（速放性）の製剤を用いる。例えば経口モルヒネ速放性製剤やオキシコドン速放性製剤、フェンタニルの口腔粘膜吸収製剤などが使われる。経口薬のレスキュー1回量は、定時投与しているオピオイドの1日量の約1/6（10〜20%程度）が目安である。長時間作用型（徐放性製剤）は効果発現が遅く、定時投与に用いる薬剤である。
がん疼痛治療の原則（WHO）
・経口的に（by mouth）：簡便で患者の自立を保ちやすい。経口が困難な場合は経皮（貼付剤）、直腸内、皮下・静脈内投与を選ぶ。 ・時刻を決めて規則正しく（by the clock）：持続痛には定時投与。突出痛にはレスキュー薬を併用する。 ・患者ごとに個別の量で（for the individual）：効果と副作用をみて調節する。オピオイドには鎮痛の上限量がない。 ・そのうえで細かな配慮を（attention to detail）：副作用対策、患者・家族への説明、心理社会的な配慮を行う。 ・かつてはWHO三段階除痛ラダー（非オピオイド鎮痛薬→弱オピオイド→強オピオイド）に沿うことも原則に含まれていたが、2018年改訂後は、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを用いてもよいとされている。
オピオイドの主な副作用と対策
・便秘：ほぼ必発で耐性ができにくい。開始時から浸透圧性下剤（酸化マグネシウムなど）と大腸刺激性下剤を併用する。末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）も使用される。 ・悪心・嘔吐：開始時や増量時に出やすく、1〜2週間程度で耐性ができて軽快することが多い。ドパミン受容体拮抗薬（プロクロルペラジンなど）を用いる。長期使用では錐体外路症状に注意する。 ・眠気：開始時・増量時に多く、数日で軽快することが多い。 ・呼吸抑制：呼吸数の減少として現れる。痛みに合わせて適切に調節していれば頻度は低いが、急激な増量や腎機能の悪化などで起こりうる。拮抗薬はナロキソンである。
主なオピオイドの特徴
・モルヒネ：活性代謝物（M6G）が腎排泄であるため、腎機能障害では蓄積して眠気・呼吸抑制を起こしやすい。 ・オキシコドン：経口薬が中心で、腎機能障害の影響はモルヒネより少ない。 ・フェンタニル：貼付剤・注射剤・口腔粘膜吸収剤がある。便秘がモルヒネより軽い。腎機能障害でも比較的使いやすい。
非オピオイド鎮痛薬の併用
腎機能障害、消化性潰瘍、出血傾向などの禁忌がなければ、アセトアミノフェンやNSAIDsをオピオイドと併用することで鎮痛効果を高められる。本例は肝機能障害があるため、アセトアミノフェンの用量には注意が必要である。
膵癌の痛み
膵癌は腹腔神経叢に浸潤しやすく、持続性の上腹部痛・背部痛を生じる。薬物療法で鎮痛が不十分な場合は、腹腔神経叢ブロックが有効な選択肢となる。
POINT
・がん疼痛治療の原則：経口的に、時刻を決めて規則正しく、患者ごとに個別の量で、そのうえで細かな配慮を。 ・持続痛には定時投与を行い、突出痛には短時間作用型（速放性）のレスキュー薬を使う。経口薬のレスキュー1回量は1日量の約1/6が目安である。 ・オピオイドには天井効果がなく、痛みと副作用をみて投与量を調節する。 ・経口が基本で、経口が難しい場合は貼付剤、それも難しい場合や鎮痛が不十分な場合は注射薬を考える。 ・オピオイドを始めるときは便秘対策を必ず行う。