つわりで立ち仕事がつらい―医師の指導を職場に届ける「母性健康管理指導事項連絡カード」
第116回医師国家試験 C問題 第48問
国試問題にチャレンジ
28歳の女性。悪心と倦怠感を主訴に受診した。最終月経は8週間前。無月経のため5日前に行った妊娠検査薬が陽性だった。軽度の下腹部痛を自覚している。最近食欲が低下しているという。内診で性器出血は認めず，経腟超音波検査で子宮内に頭殿長18mmの心拍を有する胎児を認める。身長156cm，体重48kg（非妊時49kg）。尿ケトンは陰性。飲食店勤務のため立ち仕事が多く勤務時間を短くしたいという相談があった。 適切な対応はどれか。
- a.保健センターへの連絡を勧める。
- b.勤務先へ診療情報提供書を送付する。
- c.産前休業を申請するように指示する。
- d.母性健康管理指導事項連絡カードを発行する。
- e.職場へ母子健康手帳を提示するように指示する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠初期の悪心・食欲低下は、体重減少が軽度で尿ケトン陰性であればつわりの範囲と評価でき、入院を要する妊娠悪阻（5％以上の体重減少やケトン尿などを目安とする）とは区別します。妊婦が医師の指導に基づく勤務時間短縮や作業制限などの配慮を職場に求める際は、男女雇用機会均等法に基づく母性健康管理指導事項連絡カードを用い、医師が記入したカードを本人が事業主に提出し、事業主はその内容に応じた措置を講じます。診療情報提供書は医療機関間の文書であり、産前休業は出産予定日の6週間前（多胎は14週間前）から取得するもの、母子健康手帳や保健センターは就労上の配慮を伝える手段ではありません。労働基準法による母性保護（産前産後休業、軽易業務への転換、時間外労働の制限など）とあわせて制度の全体像を理解しておくことは、働く妊婦を医療の立場から支えるうえで欠かせない知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・28歳女性。最終月経から8週間で、市販の妊娠検査薬が陽性。 ・経腟超音波で子宮内に胎児を認め、心拍あり。頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭頂から殿部までの長さ）18mmは妊娠8週台に相当し、最終月経から計算した週数と矛盾しない。よって正常な子宮内妊娠であり、異所性妊娠や流産を示唆する所見（性器出血、子宮内に胎嚢を認めないなど）はない。軽度の下腹部痛は妊娠初期の子宮増大に伴う生理的なものと考えてよい。 ・悪心、倦怠感、食欲低下があり、体重は非妊時49kgから48kgへ約2％減少している。一方、尿ケトンは陰性である。
病態の評価
妊娠5〜6週頃から始まり12〜16週頃に軽快する悪心・嘔吐は「つわり（妊娠嘔吐）」と呼ばれ、妊婦の多くが経験する。これが悪化して摂食不能となり、脱水・飢餓状態（尿ケトン陽性）や5％以上の体重減少をきたしたものが「妊娠悪阻」で、入院による輸液管理の対象となる。本例は体重減少がわずかで尿ケトン陰性のため、入院治療を要する重症例ではなく、つわりの範囲、あるいはごく軽症の悪阻と評価できる。したがって当面は外来で経過をみつつ、身体的負担を減らす生活・就労上の配慮を行うことが中心となる。
設問の考え方
本問で問われているのは医学的治療ではなく、「立ち仕事が多いので勤務時間を短くしたい」という就労上の相談への対応である。妊娠中の女性労働者が医師から受けた指導内容を事業主に的確に伝え、事業主が必要な措置（勤務時間短縮、休憩、作業制限、通勤緩和、休業など）を講じるための公的な書式が「母性健康管理指導事項連絡カード」である。医師がこれに指導事項を記入して妊婦に渡し、妊婦が事業主へ提出する、という流れを理解していれば正解を選べる。
選択肢考察
- ×a. 保健センターへの連絡を勧める。
市町村保健センターは妊娠届出に伴う母子健康手帳の交付、両親学級、妊婦・乳幼児の健康相談や健診などを担う母子保健の窓口である。しかし、職場の勤務時間や業務内容を調整する権限や役割はもたない。勤務時間短縮の相談に対する直接の解決にはならないため誤りである。
- ×b. 勤務先へ診療情報提供書を送付する。
診療情報提供書（いわゆる紹介状）は、患者を他の医療機関へ紹介する際などに、医療機関同士で病歴・検査結果・治療内容を共有するための文書である。勤務先へ送付する書類ではなく、また医師が本人を介さずに事業主へ診療情報を送ることは個人情報保護の観点からも適切でない。勤務上の配慮を求めるには専用の書式がある。
- ×c. 産前休業を申請するように指示する。
労働基準法に基づく産前休業は、出産予定日の6週間前（多胎妊娠では14週間前）から本人が請求した場合に取得できる休業である。本例は妊娠8週であり、まだ取得できる時期ではない。また本人が希望しているのは休業ではなく勤務時間の短縮であり、目的にも合わない。
- ○d. 母性健康管理指導事項連絡カードを発行する。
男女雇用機会均等法では、妊娠中・出産後の女性労働者が健康診査等で受けた指導事項を守れるよう、事業主に勤務時間の変更・短縮、休憩、作業の制限、通勤緩和、休業などの措置を講じることを義務づけている。母性健康管理指導事項連絡カードは、医師等がその指導内容（症状と必要な措置）を記入し、妊婦が事業主に提出することで、指導内容を正確に伝えるための書式である。本例のように、つわり症状がある妊婦が立ち仕事の多い職場で勤務時間短縮を望む場合、医師がこのカードに「勤務時間の短縮」などの措置を記載して交付するのが最も適切な対応である。
- ×e. 職場へ母子健康手帳を提示するように指示する。
母子健康手帳は、妊娠の届出をした妊婦に市町村が交付するもので、妊婦健康診査の結果、分娩の経過、児の発育や予防接種歴などを記録する。職場に提示しても妊娠している事実が伝わるだけで、医師がどのような就労上の配慮を必要と判断したかは伝わらない。勤務時間短縮という具体的措置につなげる手段としては不十分である。
妊娠・出産に関わる就労上の主な制度
・男女雇用機会均等法（母性健康管理）：事業主は、妊産婦が保健指導・健康診査を受けるための時間を確保し、医師等の指導事項を守れるよう、勤務時間の変更・短縮、休憩時間の延長・回数増加、作業の制限、通勤緩和（時差出勤など）、休業などの措置を講じなければならない。この指導事項を伝える書式が母性健康管理指導事項連絡カードであり、母子健康手帳にも様式が掲載されている。厚生労働省のウェブサイトからも入手できる。 ・労働基準法（母性保護）：産前休業（予定日の6週間前から、多胎は14週間前から、本人の請求による）、産後休業（産後8週間は原則就業禁止。ただし産後6週間を経過し、本人が請求して医師が支障ないと認めた業務には就業可）、妊婦の軽易業務への転換請求、妊産婦の時間外労働・休日労働・深夜業の制限（請求による）、危険有害業務の就業制限、育児時間（1歳未満の児を育てる女性は1日2回各30分以上）など。 ・育児・介護休業法：育児休業、短時間勤務制度など（主に出産後の制度）。
つわりと妊娠悪阻
・つわり：妊娠5〜6週頃に始まり、12〜16週頃までに自然軽快することが多い悪心・嘔吐、食欲不振、嗜好の変化。原因として妊娠初期に急増するhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）などのホルモン変化が関与するとされる。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、脱水、体重減少（目安として5％以上）、尿ケトン陽性、電解質異常などをきたした状態。治療は入院・輸液で、ビタミンB1欠乏によるWernicke脳症の予防のためビタミンB1を補充する。hCGの甲状腺刺激作用による一過性の甲状腺機能亢進を伴うことがある。
市町村の母子保健サービス
妊娠の届出（母子保健法）を受けて母子健康手帳を交付し、妊婦健康診査の公費助成、保健師による相談・訪問指導などを行う。医療・福祉面の支援は担うが、職場への勤務調整を行う機関ではない。
POINT
・妊婦が医師の指導に基づく勤務上の配慮（勤務時間短縮、休憩、作業制限、通勤緩和、休業など）を職場に求める際は、母性健康管理指導事項連絡カードを用いる（根拠は男女雇用機会均等法）。 ・カードは医師等が記入し、妊婦本人が事業主へ提出する。事業主はその内容に応じた措置を講じる義務がある。 ・診療情報提供書は医療機関間の文書であり、勤務先へは送らない。 ・産前休業は出産予定日の6週間前（多胎14週間前）から、本人の請求で取得できる（労働基準法）。妊娠初期には使えない。 ・母子健康手帳は妊娠経過と児の記録であり、就労上の配慮を伝える書類ではない。 ・体重減少が軽度で尿ケトン陰性ならつわりの範囲であり、入院を要する妊娠悪阻とは区別する。