胸が痛まない心筋梗塞―「汗と吐き気」で来た糖尿病高齢者に最初にすべきこと

所見の整理

・78歳の高齢男性で、高血圧症・糖尿病という冠危険因子に加え、陳旧性心筋梗塞の既往がある。冠動脈疾患の再発リスクが非常に高い背景である。 ・主訴は胸痛ではなく発汗と悪心である。前日朝に安静時（座位）に出現して5分程度で消失し、当日朝にも安静時に再発した。安静時に繰り返す発作であり、症状が新たに出現・増悪している点から「不安定」な経過といえる。 ・体温35.8℃で発熱はなく、感染症や熱中症は考えにくい。脈拍96/分は整でやや速め、血圧128/86mmHgは保たれ、SpO2 96%で著しい低酸素はない。胸部聴診に異常がなく、心不全や明らかな弁膜症、肺疾患を示す所見はない。 ・簡易血糖195mg/dLであり、発汗・悪心の原因として低血糖発作は否定的である。

鑑別と診断の考え方

発汗・悪心は心血管疾患、低血糖、消化器疾患、感染症など多くの原因で起こる非特異的症状である。しかし本例のように高齢・糖尿病を有する患者では、急性冠症候群（ACS：不安定狭心症、急性心筋梗塞の総称）が典型的な胸痛を欠き、発汗・悪心・呼吸困難・倦怠感など非典型的な症状だけで現れることがまれではない。糖尿病による自律神経障害で痛覚が鈍くなることや、高齢者で症状の訴えが乏しいことがその理由である。陳旧性心筋梗塞の既往と安静時の反復発作を合わせると、最も優先して否定すべき疾患はACS（不安定狭心症や非ST上昇型心筋梗塞を含む）である。朝の安静時発作という点から冠攣縮性狭心症も考慮されるが、いずれにしても最初の評価は同じである。

まず行うべき検査

ACSが疑われる場合、最初の医療接触から10分以内に12誘導心電図を記録・判読することが推奨されている。ST上昇（あるいは新規の左脚ブロックなど）があればST上昇型心筋梗塞として直ちに再灌流療法（緊急冠動脈造影・経皮的冠動脈インターベンション）の準備に移る。ST低下や陰性T波などがあれば非ST上昇型ACSとして対応する。並行して血液検査で心筋トロポニンなどの心筋傷害マーカーを測定する。心電図は非侵襲的で数分で施行でき、その後の方針を大きく左右するため、血液検査とともに「まず」行うべき検査となる。

急性冠症候群（ACS）の初期対応の流れ

1. 病歴聴取・身体診察とともに、到着後10分以内に12誘導心電図を記録する。 2. ST上昇型心筋梗塞（STEMI）であれば直ちに再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション）を準備する。 3. ST上昇がなければ、心筋トロポニン（高感度トロポニンが推奨）を測定し、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）と不安定狭心症を区別する。心電図・トロポニンは時間をあけて繰り返し評価する。 4. 心エコー検査で壁運動異常、左室機能、機械的合併症、ほかの疾患（大動脈解離、心タンポナーデなど）を評価する。胸部X線も併せて行う。 5. 急性大動脈解離、肺血栓塞栓症など、ほかの致死的疾患を鑑別する必要があれば造影CTを考慮する。

非典型的症状に注意すべき患者

高齢者、女性、糖尿病患者、腎不全患者などではACSが胸痛を伴わず、呼吸困難、悪心・嘔吐、発汗、倦怠感、意識障害などのみで発症することがある。糖尿病では自律神経障害により痛覚が鈍くなり、無痛性心筋虚血が起こりやすい。

不安定狭心症の特徴

・新規発症の狭心症 ・発作の頻度・持続時間・強さが増す増悪型 ・安静時にも起こる安静時狭心症 いずれも心筋梗塞へ移行するおそれがあり、運動負荷試験は禁忌である。

冠攣縮性狭心症

夜間から早朝の安静時に起こりやすく、発作時にST上昇を示すことがある。喫煙が危険因子で、日本人に多い。本例でも鑑別に挙がるが、初期評価として12誘導心電図を行う点は変わらない。