雨の山で冷え切った登山者―低体温症の現場で「打ってはいけない」薬

所見の整理

・35歳男性、登山道脇で動けなくなっていた ・雨天、気温10℃という寒冷かつ濡れた環境 ・意識レベルJCSⅡ-30（痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する程度） ・直腸温31.4℃ ・脈拍58/分（整）とやや徐脈、血圧102/62 mmHgと循環は保たれている ・呼吸数30/分と頻呼吸 ・SpO2は末梢循環不全のため測定できない

診断

深部体温（直腸温・膀胱温・食道温など）が35℃未満であり低体温症である。寒冷・湿潤環境への曝露という状況から、偶発性低体温症（治療目的の意図的な体温管理ではなく、不慮の事態で生じた低体温）と考えられる。31.4℃は日本の一般的な重症度分類（軽症32〜35℃、中等症28〜32℃、重症28℃未満）で中等症に当たる。この体温域では震えによる熱産生が弱まるか消失し、意識障害や徐脈が現れやすく、本例の所見とよく合う。 ただし、もともと何らかの内因性疾患（低血糖、脳血管障害など）や転倒・滑落による外傷があって動けなくなり、その結果として低体温に陥った（二次性）可能性も否定できない。全身の観察を怠らないことが大切である。

病院前救護の考え方

本例は意識障害があるものの、脈拍・血圧は保たれ、心停止には至っていない。病院前で行うべきことは、 (1) それ以上の熱喪失を防ぐ（寒冷環境からの隔離、濡れた衣服の除去、乾燥と断熱・保温） (2) 可能な範囲で復温を始める（加温輸液、体幹部の加温など） (3) 外傷など合併する問題を評価する (4) 不整脈を誘発しないよう愛護的に扱い、速やかに搬送する の4点に集約される。心停止ではない患者に心肺蘇生用の薬剤を投与することは適応外である。

偶発性低体温症の定義と重症度

深部体温が35℃未満となった状態を低体温症という。治療目的に意図的に体温を下げる場合と区別し、事故や環境因子などで起きたものを偶発性低体温症と呼ぶ。 ・軽症（32〜35℃）：震えが強く、頻脈・頻呼吸、判断力の低下 ・中等症（28〜32℃）：震えの減弱・消失、意識障害、徐脈、心房細動などの不整脈 ・重症（28℃未満）：昏睡、著明な徐脈・低血圧、心室細動や心静止のリスク大 （国際的には、意識状態と震えの有無で病院前に分類するスイス分類HT I〜IVも用いられる。）

復温法

・受動的外部加温：乾燥・断熱・保温により自身の熱産生で回復を待つ（主に軽症） ・能動的外部加温：電気毛布、温風式加温装置、湯たんぽなど。四肢から先に温めると冷えた末梢血が中枢に戻り、深部体温がさらに下がる現象（アフタードロップ）や血圧低下を招くことがあるため、体幹部を中心に温める ・能動的深部加温：加温輸液（40〜42℃）、加温加湿酸素、胸腔・腹腔・膀胱の温水洗浄、体外循環（ECMO・人工心肺）など。重症例や心停止例では体外循環による復温が最も効率がよい

取り扱いの注意

・深部体温が低いほど（特に30℃未満）心筋は刺激に過敏になり、体位変換や乱暴な搬送などの機械的刺激で心室細動が起こりうる。水平位を保ち、愛護的に扱う。 ・低体温のため脈や呼吸が微弱で触れにくいことがあるので、心停止の判断には時間をかけて（1分程度）確認する。

低体温による心停止

・低体温には脳を保護する作用があり、長時間の心肺蘇生でも神経学的に良好な回復が得られることがある。「温めて、それでも死んでいる状態でなければ死亡とは判断しない」とされ、明らかな死の徴候（致死的な外傷、死後硬直を伴う腐敗など）がない限り、復温しながら蘇生を続ける。 ・深部体温30℃未満では除細動は3回までとし、アドレナリンは投与を控える考え方が一般的である。