「聞こえる」のか「わかる」のか―幻聴と妄想知覚を分けるひと言

幻覚とは「対象がないのに、それを知覚すること」であり、そのうち聴覚領域で起こるものが幻聴である。精神症状を評価するときは、患者の訴えが次のどれにあたるかを区別することが大切である。 ・幻覚（幻聴）：外界に対応する刺激が存在しないのに、声や音が聞こえる。 ・錯覚（錯聴）：実際に存在する刺激を、別のものとして誤って知覚する（例：風の音が人の声に聞こえる）。 ・妄想：知覚そのものではなく、判断・思考の異常。誤った内容を確信し、訂正できない。 本問の各訴えを、この枠組みで整理する。 ・「誰もいないのに男の声が聞こえる」「機械の音とは別に女性の声が聞こえる」→ 対象のない声の知覚であり、言語性幻聴。 ・「線路がないのに電車の音」「家族には聞こえないエンジン音」→ 対象のない音の知覚であり、要素性幻聴。本人が「おかしい」と自覚していても、知覚体験自体は幻聴である。 ・「友人の仕草から悪口をいっているとわかる」→ 声や音を聞いたわけではなく、実際に見た仕草に「自分の悪口」という誤った意味づけをしている。これは知覚の異常ではなく、思考（判断）の異常、すなわち妄想である。 患者が「聞こえる」と言っているのか、「わかる」と言っているのかという表現の違いは、幻聴と妄想を区別する重要な手がかりになる。

聴覚の異常体験の整理

・幻聴：対象のない聴覚体験。 　言語性幻聴（幻声）：人の声が聞こえる。命令する声、悪口をいう声、自分の行動を実況する声、複数の声の対話など。統合失調症で多い。 　要素性幻聴：言葉にならない音（物音、機械音、電車の音、音楽など）。 ・機能性幻覚（機能幻聴）：実際の知覚刺激と同時に、それとは別の幻覚が生じる。 ・錯聴：実在する音を別の音・声として誤って知覚する。意識障害（せん妄）や強い不安・期待のもとで起こりやすい。 ・考想化声：自分の考えが声になって聞こえる（Schneiderの一級症状）。

Schneiderの一級症状

考想化声、話しかけと応答の形の幻聴（対話性幻聴）、自己の行為に口出しをする形の幻聴、身体への影響体験、考想奪取やその他の思考領域での影響体験、考想伝播、妄想知覚、感情・衝動・意志の領域でのさせられ体験・影響体験。

妄想の分類（成り立ちによる）

・一次妄想（真性妄想）：心理的に了解できない形で生じる。妄想気分、妄想知覚、妄想着想に分けられる。 　妄想知覚：実際の知覚に、了解不能な特別な意味づけが与えられる（例：信号が赤になったのを見て、自分が狙われていると確信する）。 ・二次妄想：気分や状況などから心理的に了解可能なもの（うつ病の微小妄想など）。

妄想の分類（内容による）

・被害的なもの：被害妄想、関係妄想、注察妄想、追跡妄想、被毒妄想など。 ・微小的なもの：心気妄想、罪業妄想、貧困妄想（うつ病）。 ・誇大的なもの：誇大妄想、血統妄想、発明妄想（躁病など）。