術後3日目、洗面所での突然の息切れ―「聴診が正常なのに低酸素」が示す肺血栓塞栓症

所見の整理

・54歳女性、子宮筋腫に対する子宮摘出術の3日後で入院中：骨盤内手術後かつ術後の安静臥床期間を経ており、深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）とそれに続く肺血栓塞栓症の高リスク状態である。 ・洗面所で洗顔中に突然の呼吸困難が出現し、持続している：術後に離床して歩行・立位をとった場面での発症であり、下肢や骨盤内の静脈にできた血栓が、筋収縮や体位変化による静脈還流の増加をきっかけに遊離して肺動脈へ流れ込むという典型的な状況である。 ・咳嗽なし、胸痛なし、発熱なし（36.4℃）：肺炎などの感染症や、胸痛を伴う急性冠症候群は考えにくい。ただし肺血栓塞栓症でも胸痛は必発ではない。 ・脈拍112/分（頻脈）、血圧102/62mmHg（やや低め）、呼吸数24/分（頻呼吸）、SpO2 89%（室内気）：低酸素血症を伴う急性の呼吸不全であり、頻脈と血圧低下傾向は右心負荷・心拍出量低下を示唆する。 ・呼吸音に異常なし：喘鳴（wheezes）、断続性副雑音（crackles）、呼吸音の左右差がない。すなわち気道・肺胞・胸腔の異常による呼吸困難ではない可能性が高い。

診断へのプロセス

呼吸困難の鑑別では、発症様式（突然・急性・慢性・慢性の経過中の増悪）を最初に押さえることが重要である。「突然発症」の呼吸困難でまず想起すべきは肺血栓塞栓症と気胸である。本例では呼吸音に左右差がないため気胸は考えにくい。 さらに「強い低酸素血症があるのに聴診所見が正常」という組み合わせは、肺胞や気道には問題がなく、肺の血流側（換気血流比の不均衡）に障害があることを示唆する重要な手がかりである。術後3日目、初回の離床に近い時期という背景と合わせ、最も考えられるのは急性肺血栓塞栓症である。

確定診断と初期対応の考え方

実際の診療では、動脈血ガス分析（低O2血症と過換気による低CO2血症）、Dダイマー（陰性なら除外に有用だが術後は上昇しやすい）、心電図（洞性頻脈、右脚ブロック、SⅠQⅢTⅢなど）、心エコー（右室拡大、心室中隔の扁平化）を行い、造影CTで肺動脈内の血栓（造影欠損）を確認して確定する。治療は抗凝固療法（ヘパリンなど）が基本で、ショックを伴う重症例では血栓溶解療法やカテーテル治療、外科的血栓摘除を検討する。

静脈血栓塞栓症（VTE）とは

深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PTE：pulmonary thromboembolism）は一連の病態であり、まとめて静脈血栓塞栓症（VTE：venous thromboembolism）と呼ぶ。急性PTEの塞栓源の大部分は下肢や骨盤内の深部静脈に生じた血栓である。

Virchowの3徴（血栓形成の3要因）

・血流の停滞：長期臥床、術後安静、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、肥満、妊娠 ・血管内皮の障害：手術（特に骨盤・下肢の手術）、外傷、カテーテル留置 ・血液凝固能の亢進：悪性腫瘍、エストロゲン製剤・経口避妊薬、妊娠・産褥、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏（アンチトロンビン、プロテインC、プロテインSの欠乏）、脱水

発症の典型的な状況

術後や長期臥床後の初回歩行、排便・排尿、体位変換などをきっかけに突然発症することが多い。症状は呼吸困難が最も多く、胸痛（胸膜痛）、失神、頻呼吸、頻脈などがみられる。重症例では右心不全からショック・心停止に至る。

検査所見のポイント

・動脈血ガス：低O2血症と、過換気による低CO2血症（呼吸性アルカローシス）。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）の開大 ・胸部X線：異常所見に乏しいことが多い（低酸素血症の割にX線所見が乏しいことが手がかり） ・心電図：洞性頻脈が最多。右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波、SⅠQⅢTⅢパターン ・心エコー：右室拡大、心室中隔の左室側への圧排（D-shape）、三尖弁逆流の増加 ・Dダイマー：陰性であればPTEの除外に有用（陰性的中率が高い）。術後・妊娠・悪性腫瘍などでは非特異的に上昇する ・造影CT：肺動脈内の造影欠損により確定診断。同時に下肢静脈も評価できる

予防

周術期には、早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、リスクに応じた抗凝固薬（低分子量ヘパリン、未分画ヘパリン、フォンダパリヌクスなど）による予防を行う。