発熱・心雑音・ブドウ球菌―3つがそろったら「心臓の弁」を見に行け
第116回医師国家試験 B問題 第27問
国試問題にチャレンジ
83歳の女性。4日前からの右腰部痛と悪寒戦慄を伴う発熱を主訴に来院した。来院時，意識は清明。見当識障害はない。体温38.6℃。脈拍102/分，整。血圧138/88mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。頭頸部に異常を認めない。心臓の聴診で心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢・末梢に皮疹を認めない。入院時に行った血液培養2セット（4本）からクラスター状に集簇するグラム陽性球菌が検出された。 次に行うべき検査はどれか。
- a.胸部単純CT
- b.頸動脈エコー
- c.経胸壁心エコー
- d.上部消化管内視鏡
- e.腹部単純エックス線
対話形式の解説
ドクター
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悪寒戦慄を伴う発熱、新たな心雑音、複数セットの血液培養陽性がそろえば、まず感染性心内膜炎を疑います。クラスター状のグラム陽性球菌はブドウ球菌を示し、特に黄色ブドウ球菌は弁破壊や塞栓症を起こしやすい代表的な起因菌です。修正Duke基準の大基準は「血液培養陽性」と「心エコーでの心内膜病変」の2つであり、次に行うべき検査は非侵襲的で迅速な経胸壁心エコーで、所見が不十分な場合や人工弁・弁輪部膿瘍が疑われる場合には経食道心エコーを追加します。Osler結節やJaneway斑は頻度が低く、ないことで否定できないほか、腰痛などの局所症状が塞栓や化膿性脊椎炎といった合併症である可能性にも注意が必要です。発熱の原因を局所症状だけで決めつけず、血液培養と心雑音から全身性感染を捉える思考は、内科診療の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・83歳女性。4日前からの右腰部痛と、悪寒戦慄を伴う38.6℃の発熱：悪寒戦慄は菌血症を強く示唆する症状である。腰部痛を伴う発熱としては、右腎盂腎炎（尿管結石に伴う閉塞性のものを含む）、化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍などが鑑別にあがる。 ・脈拍102/分、呼吸数24/分：発熱に伴う頻脈・頻呼吸で、全身性の炎症反応を示す。 ・意識清明、見当識障害なし：髄膜炎・脳炎・脳膿瘍や、塞栓による脳梗塞を示唆する所見はない。 ・SpO2 97%、呼吸音正常：肺炎や心不全による肺うっ血は考えにくい。 ・腹部は平坦・軟、肝脾腫なし：腹腔内の急性疾患を示唆する所見はない。 ・心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音：僧帽弁領域の収縮期雑音であり、僧帽弁閉鎖不全症（弁の破壊による逆流）を考える。 ・四肢末梢に皮疹なし：Osler結節やJaneway斑などの末梢所見はないが、これらは感染性心内膜炎でも出現頻度は高くなく、ないことで否定はできない。 ・血液培養2セット（4本）すべてからクラスター状（ブドウの房状）のグラム陽性球菌：ブドウ球菌、特に黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）による持続的な菌血症が考えられる。
診断へのプロセス
「発熱＋新たな心雑音＋血液培養陽性」の組み合わせからは、まず感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）を疑う必要がある。黄色ブドウ球菌は感染性心内膜炎の代表的な起因菌であり、複数セットの血液培養から検出されたことはDuke診断基準の大基準（血液培養）を満たす。右腰部痛は、菌血症に伴う化膿性脊椎炎や腸腰筋膿瘍、あるいは疣贅（ゆうぜい：弁に付着した細菌と血栓の塊）による腎梗塞などの塞栓症状の可能性もあり、感染性心内膜炎の合併症として説明しうる。
次に行うべき検査
感染性心内膜炎の診断にはもう一つの大基準である「心エコーでの心内膜病変（疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな部分的離開、新たな弁逆流）」の確認が必要である。最初に行うのは非侵襲的で迅速にベッドサイドで実施できる経胸壁心エコー（TTE：transthoracic echocardiography）である。TTEで疣贅が確認できない場合や、人工弁・弁輪部膿瘍が疑われる場合には、感度の高い経食道心エコー（TEE：transesophageal echocardiography）を追加する。なお、黄色ブドウ球菌菌血症では心雑音の有無にかかわらず感染性心内膜炎の検索として心エコーを行うことが推奨されている。
選択肢考察
- ×a. 胸部単純CT
誤り。胸部単純CTは肺炎、膿胸、敗血症性肺塞栓（右心系IEで生じる多発結節影）などの検索には役立つが、拍動し続ける心臓の弁や弁に付着した疣贅を評価することはできない。本例は呼吸音正常・SpO2も保たれており、肺病変を優先して疑う所見に乏しい。なお近年は心電図同期造影CTが弁周囲膿瘍などの評価に用いられることがあるが、これは単純CTではなく、いずれにしても最初に行う検査ではない。
- ×b. 頸動脈エコー
誤り。頸動脈エコーは頸動脈の動脈硬化性プラークや狭窄の評価に用いる検査で、脳梗塞の原因検索などで行われる。心臓の弁は評価できない。本例は頭頸部に異常がなく神経症状もないため、優先度は低い。
- ○c. 経胸壁心エコー
正しい。発熱、新たな心尖部収縮期雑音、複数セットの血液培養からのブドウ球菌検出から感染性心内膜炎が強く疑われる。心エコーで疣贅、弁の破壊・逆流、弁輪部膿瘍などの心内膜病変を確認することはDuke診断基準の大基準の一つであり、まず非侵襲的な経胸壁心エコーを行う。経胸壁心エコーで所見が得られない、あるいは不十分な場合には、より感度の高い経食道心エコーを行う。心エコーは弁の破壊の程度や心機能の評価、手術適応の判断にも不可欠である。
- ×d. 上部消化管内視鏡
誤り。上部消化管内視鏡は食道・胃・十二指腸の病変を観察する検査であり、心臓の弁の評価はできない。本例は腹部所見に異常がなく、消化器症状もないため適応はない。なお経食道心エコーは内視鏡と似た形状のプローブを食道に挿入するが、上部消化管内視鏡とは別の検査である。
- ×e. 腹部単純エックス線
誤り。腹部単純エックス線は腸閉塞のガス像やフリーエア、石灰化した結石などの評価には用いられるが、心臓の弁は評価できず、本例の発熱の原因検索としての有用性も低い。腰部痛の原因（腎盂腎炎、化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍など）を調べるのであれば、腹部エコー、CT、MRIなどが適している。
感染性心内膜炎（IE）の概要
弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌などが感染し、疣贅を形成する全身性敗血症性疾患である。弁膜症、先天性心疾患、人工弁、心内デバイス、IEの既往、静注薬物使用、歯科処置後などが危険因子となる。起因菌は黄色ブドウ球菌、緑色レンサ球菌、腸球菌などが多い。黄色ブドウ球菌によるものは急性の経過をとり、弁破壊や膿瘍形成、塞栓症を起こしやすい。
症状・身体所見
発熱が最も多く、悪寒、倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛・筋肉痛など非特異的な症状が多いため、診断が遅れやすい。新たな心雑音（弁逆流）、心不全、塞栓症（脳梗塞、腎梗塞、脾梗塞、化膿性脊椎炎など）を起こしうる。特徴的な末梢所見として以下があるが、頻度は高くない。 ・Osler結節：指先などにみられる有痛性の紫〜赤色の皮下結節 ・Janeway斑：手掌・足底の無痛性の小さな出血性紅斑 ・Roth斑：眼底の中心が白色の出血斑 ・爪下線状出血、眼瞼結膜の点状出血
Duke診断基準（修正Duke基準）の大基準
1. 血液培養陽性：IEに典型的な菌（緑色レンサ球菌、Streptococcus gallolyticus（旧S. bovis）、HACEK群、黄色ブドウ球菌、腸球菌など）が別々の2回の血液培養で検出される、または持続的な菌血症 2. 心内膜病変の証明：心エコーでの疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな部分的離開、または新たな弁逆流 小基準には、素因（心疾患、静注薬物使用）、38℃以上の発熱、血管現象（塞栓、Janeway斑など）、免疫学的現象（Osler結節、Roth斑、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性）、大基準を満たさない微生物学的所見がある。大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つで確診となる。
検査の進め方
・血液培養：抗菌薬投与前に、時間や部位を変えて複数セット（通常2〜3セット）採取する。 ・心エコー：まず経胸壁心エコー。人工弁、疑いが強いのに所見がない場合、弁輪部膿瘍などの合併症評価には経食道心エコーを行う。
治療
起因菌と感受性に応じた抗菌薬を長期間（通常4〜6週間）点滴静注する。高度の弁破壊による心不全、抗菌薬でコントロールできない感染（弁輪部膿瘍など）、大きな疣贅による塞栓リスクが高い場合などでは外科手術を考慮する。
POINT
・発熱＋新たな心雑音＋血液培養陽性をみたら感染性心内膜炎を疑う。 ・クラスター状のグラム陽性球菌＝ブドウ球菌。黄色ブドウ球菌菌血症では感染性心内膜炎の検索が必須である。 ・Duke診断基準の大基準は「血液培養陽性」と「心エコーでの心内膜病変」の2つ。 ・心エコーはまず経胸壁で行い、所見が得られない場合や人工弁・膿瘍が疑われる場合は経食道心エコーを追加する。 ・Osler結節、Janeway斑、Roth斑は特徴的だが頻度は低く、ないことで否定できない。