みぞおちから右下腹部へ―急性虫垂炎の治療は「切る・抗菌薬・輸液」の三本柱

所見の整理

・42歳男性。前日昼に心窩部痛で始まり、翌朝に嘔吐、その後痛みが右下腹部へ移動して徐々に増悪している。心窩部（みぞおち）から右下腹部への痛みの移動は、急性虫垂炎の典型的な経過である。 ・体温37.3℃と微熱、脈拍84/分。血圧・呼吸・SpO2は正常で、全身状態は安定している。 ・腹部は平坦で膨満はなく、右下腹部に限局した圧痛と反跳痛（腹膜刺激症状）を認める。筋性防御の記載はなく、炎症は局所にとどまっていると考えられる。 ・白血球16,200/μLと上昇、CRP 0.9mg/dLは軽度上昇にとどまる。CRPは炎症の開始から上昇するまでに半日〜1日程度かかるため、発症早期ではまだ低値のことが多い。 ・腹部超音波では病変がはっきり描出できなかった。虫垂の手前にある腸管のガスや、炎症に伴う局所的な腸管麻痺によるガスの貯留で超音波が遮られることが原因となりうる。 ・腹部造影CTでは、腫大し壁が造影される虫垂と周囲脂肪組織の炎症を認め、急性虫垂炎と診断できる。

鑑別

右下腹部痛＋腹膜刺激症状をきたす疾患として、右側結腸憩室炎、Crohn病、腸結核、虫垂腫瘍（虫垂癌・神経内分泌腫瘍）、回盲部の悪性リンパ腫などのほか、尿路結石、女性では卵巣茎捻転・異所性妊娠なども挙がる。本例は病歴の典型性とCT所見から急性虫垂炎と判断する。

設問の考え方

急性虫垂炎の治療は、虫垂切除術（多くは腹腔鏡下）か、抗菌薬を中心とする保存的治療（非手術療法）のいずれかである。どちらを選ぶ場合でも、絶飲食・輸液管理と抗菌薬投与は共通して行う。本例は穿孔や膿瘍形成を示す所見がなく全身状態も安定しているため保存的治療も選択肢となるが、腹膜刺激症状があり、再発のリスクや本人の希望も含めて手術も十分考慮される。一方、腸管内圧を上げる処置や、腸閉塞（イレウス）がないのに行う減圧処置は適応がない。

急性虫垂炎の病態

糞石やリンパ組織の過形成などで虫垂の内腔が閉塞し、内圧上昇・血流障害・細菌増殖が起こって発症する。炎症の進行度により、カタル性 → 蜂窩織炎性 → 壊疽性へと進み、穿孔すると腹膜炎や膿瘍を形成する。

痛みの移動の機序

初期は虫垂の内圧上昇による内臓痛であり、内臓の求心性線維が脊髄の複数の髄節に入るため、部位のはっきりしない心窩部〜臍周囲の鈍痛として感じられる。炎症が虫垂の漿膜から壁側腹膜に及ぶと体性痛となり、右下腹部に限局した鋭い痛みとして自覚される。

診察所見

圧痛点：McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3）、Lanz点（左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3）。 徴候：Blumberg徴候（反跳痛）、Rovsing徴候（左下腹部を圧迫すると右下腹部が痛む）、Rosenstein徴候（左側臥位で圧痛が増強）、psoas徴候（右股関節の伸展で痛む。後腹膜側の虫垂炎で陽性）など。

画像診断

超音波：腫大した虫垂（短径6mm以上が目安）、圧迫しても潰れない、糞石の音響陰影、周囲の液体貯留。被曝がなく小児・妊婦で第一選択となるが、腸管ガスや肥満で描出困難なことがある。 CT：診断精度が高く、虫垂腫大、壁の造影増強、周囲脂肪織の濃度上昇、糞石、穿孔・膿瘍の有無を評価できる。

治療方針の目安

単純性で全身状態が安定 → 手術または抗菌薬による保存的治療。 壊疽性・穿孔性で汎発性腹膜炎 → 緊急手術。 限局した膿瘍形成 → 抗菌薬±経皮的ドレナージで炎症を抑え、待機的手術（interval appendectomy）を検討。 糞石を伴う例は保存的治療の失敗や再発が多いとされる。