寮・紫斑・グラム陰性双球菌―髄膜炎菌が問う「治療・検体・予防・届出」の周辺知識

所見の整理

・18歳男性、寮生活：集団生活は飛沫で伝播する病原体の感染リスクを高める背景であり、本問では重要なヒントである。 ・前日から38.5℃の発熱と頭痛があり、翌日には意味不明の言動（JCSⅡ-20：刺激で開眼する程度の意識障害）が出現した。1日単位で急速に進行する経過である。 ・項部硬直：髄膜刺激徴候であり、髄膜炎を示唆する。 ・四肢の紫斑：菌血症・敗血症に伴う皮膚の出血斑で、播種性血管内凝固（DIC）の合併も示唆する。髄膜炎に紫斑を伴うことは髄膜炎菌感染症の大きな特徴である。 ・呼吸数24/分で、酸素5L/分投与下にSpO2 99％と、全身状態は重篤な方向にある。 ・脳脊髄液：外観混濁、初圧上昇（220mmH2O）、多核球優位の細胞数増多（861/mm3）、蛋白上昇（100mg/dL）、糖低下（16mg/dL、髄液糖/血糖比は約0.13で、0.4未満なら細菌性を強く疑う）。これは典型的な細菌性髄膜炎のパターンである。 ・グラム染色：グラム陰性双球菌と、それを白血球が貪食している像。

診断

急性経過の細菌性髄膜炎で、起炎菌はグラム陰性双球菌であり、寮生活という背景と紫斑の存在を合わせると髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）による侵襲性髄膜炎菌感染症と診断できる。結核性・真菌性（クリプトコックス）・癌性髄膜炎やリステリア髄膜炎は亜急性の経過をとることが多く、髄液所見やグラム染色所見からも合わない。

設問の考え方

本問は診断そのものではなく、髄膜炎菌感染症の治療薬、検体の扱い、予防（ワクチン）、感染症法上の届出、接触者対応という周辺知識を問うている。髄膜炎菌の「低温に弱い」「飛沫感染する」「全数把握で直ちに届出」という性質を押さえていれば判断できる。

髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）

・グラム陰性双球菌（ソラマメ状・コーヒー豆状の菌が2つ向かい合う形態）。同じナイセリア属に淋菌がある。 ・健常者の鼻咽頭にも保菌されうる。飛沫で伝播し、寮・合宿・軍隊などの集団生活や、大規模な宗教行事などの大人数が集まる場で集団発生する。日本でも高校の寮での集団発生例がある。サハラ砂漠以南のアフリカには流行が続く地域（髄膜炎ベルト）がある。 ・病型：菌血症・敗血症と髄膜炎が主体。点状出血〜紫斑を伴う皮疹、DIC、ショックを呈しやすく、急速に進行する。両側副腎出血による急性副腎不全を伴う劇症型はWaterhouse-Friderichsen症候群と呼ばれ、致死率が高い。 ・リスク因子：補体（特に終末補体C5〜C9）欠損症、補体阻害薬の使用、無脾症。

細菌性髄膜炎の髄液所見

外観混濁、初圧上昇、多核球優位の細胞増多（通常1,000/mm3前後以上）、蛋白上昇、糖低下（髄液糖/血糖比0.4未満）。ウイルス性ではリンパ球優位で糖は正常、結核性・真菌性ではリンパ球優位で糖低下、経過は亜急性となる。

細菌性髄膜炎の初期治療

血液培養・髄液採取を行ったうえで、抗菌薬をできるだけ早く開始する（腰椎穿刺が遅れる場合は抗菌薬投与を先行する）。年齢や背景から起炎菌を想定して薬剤を選択し、成人では抗菌薬の初回投与直前または同時に副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を併用する。グラム染色・培養で起炎菌が判明すれば標的治療に切り替える。

年齢別の主な起炎菌（目安）

新生児：B群レンサ球菌、大腸菌／乳幼児〜小児：肺炎球菌（Hibワクチン普及前はインフルエンザ菌b型が多かった）／青年〜成人：肺炎球菌、髄膜炎菌／高齢者・免疫不全：肺炎球菌、リステリア、グラム陰性桿菌。