回復を「待つ」から「活かす」へ―脳梗塞8週後の右片麻痺に必要な3つのリハビリ

所見の整理

・70歳女性。左内包梗塞による右片麻痺で、発症から8週間が経過し、回復期リハビリテーション病院に入院中である。内包後脚には皮質脊髄路（運動の伝導路）が密集しているため、小さな梗塞でも対側の片麻痺をきたしやすい。 ・右利きであり、麻痺側が利き手側である。 ・右上肢：痙縮（筋を他動的に伸ばしたときに、速度に依存して抵抗が強まる状態）のため肘関節屈曲90度・手指屈曲位をとり、他動的に伸展はできるが全可動域で抵抗がある。つまり現時点では関節拘縮（関節自体が固まって動かなくなる状態）には至っていないが、放置すれば拘縮に移行する危険が高い。手指の随意運動はなく、上肢・手指は重度の麻痺である。 ・右下肢：腸腰筋4、大腿四頭筋4と近位筋は比較的保たれているが、前脛骨筋0で足関節の背屈ができず、下垂足（歩行時につま先が垂れて引っかかる状態）を呈する。 ・左上下肢は筋力5で、健側の筋力低下はない。右半身の表在・深部感覚に異常はなく、バランスや歩行の再獲得に有利である。 ・端座位が可能で、手すりを使って立ち上がり、立位保持もできる。

評価

上肢は利き手であっても実用的な機能回復は期待しにくい重度麻痺である。一方、下肢機能・感覚・座位/立位バランスは比較的良好で、装具と杖を用いた歩行の獲得が見込める。脳卒中後の運動麻痺の回復は発症後数か月で頭打ちになることが多く、8週間経過した本例では、麻痺そのものの回復を待つよりも、残存機能と健側を活かして日常生活動作（ADL）を再獲得させる訓練が中心となる。

設問の考え方

回復期リハビリテーションの目標は、ADLの自立と在宅復帰である。そのための3本柱は、(1)健側を用いたセルフケア動作の獲得、(2)麻痺側の二次的合併症（拘縮など）の予防、(3)補装具を用いた移動手段（歩行）の獲得である。すでに可能な動作を下回る訓練や、現在の機能では達成困難な訓練は適切でない。

脳卒中リハビリテーションの病期

・急性期：発症直後から、廃用症候群（筋力低下、関節拘縮、褥瘡、起立性低血圧など）を防ぐため、全身状態が許せば早期から座位・離床を進める。良肢位保持や体位変換、他動可動域訓練も行う。 ・回復期：回復期リハビリテーション病棟などで、ADLの自立と在宅復帰をめざして集中的な訓練を行う。歩行訓練、ADL訓練、上肢機能訓練、言語訓練など。 ・生活期（維持期）：退院後、獲得した機能を維持し、社会参加を支援する。

片麻痺の評価

Brunnstrom stageは中枢性麻痺の回復段階をⅠ（随意運動なし・弛緩性）からⅥ（ほぼ正常な分離運動）までの6段階で評価する。痙縮は回復の途中段階（Ⅱ〜Ⅲ）で強くなりやすい。本例の右手指は随意運動がなく、手指の実用的機能は乏しい段階である。

片麻痺に対する装具・歩行補助具

・短下肢装具（AFO）：下垂足・尖足に対して用いる。プラスチック製や金属支柱付きのものがある。 ・長下肢装具（KAFO）：膝折れがあるなど膝の支持性が不十分な場合に用いる。 ・杖：健側の手で持つ。T字杖、多点杖（四点杖など）を安定性に応じて選ぶ。

片麻痺患者のADL指導の要点

・更衣：麻痺側から着て、健側から脱ぐ。 ・階段：上りは健側から、下りは麻痺側から（「上りは良い足から、下りは悪い足から」）。 ・利き手が麻痺した場合は、健側への利き手交換を進める。