空っぽの骨髄が残す足跡―再生不良性貧血で「下がるもの」と「上がるもの」

所見の整理

・18歳男子。2週間前から労作時息切れ、3日前から38℃台の発熱と全身倦怠感。 ・貧血を示す所見：眼瞼結膜蒼白、頻脈（100/分）、胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（Levine 2/6）。後者は貧血で心拍出量が増え血流が速くなることで生じる機能性雑音と考えられる。 ・出血傾向：両下肢の点状出血（血小板減少による）。 ・感染徴候：発熱、CRP 4.2 mg/dL。好中球減少による易感染性が背景にあると考えられる。 ・血算：Hb 6.8 g/dL、白血球1,400/μL、血小板1.2万/μLと3系統すべてが減少（汎血球減少）。MCV（平均赤血球容積）＝Ht（%）×1000÷赤血球数（万/μL）＝20×1000÷230≒87 fLで正球性（基準はおよそ80〜100 fL）。好中球絶対数は1,400×0.24≒340/μLと著減し、リンパ球の比率は74％と高いが絶対数（約1,040/μL）は増えておらず、好中球が減った結果の相対的リンパ球増加である。芽球など異常細胞の記載はない。 ・生化学：総ビリルビン0.7 mg/dLで黄疸なし、LD 158 U/Lと正常で溶血や無効造血（巨赤芽球性貧血など）を示唆しない。AST・ALTは軽度上昇。 ・肝脾腫なし。骨髄生検で著明な低形成。

鑑別

汎血球減少の鑑別には、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群（MDS）、急性白血病、巨赤芽球性貧血、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、脾機能亢進症、骨髄線維症などがある。 ・急性白血病：末梢血に芽球を認めることが多く、骨髄は通常過形成。 ・巨赤芽球性貧血：大球性貧血で、無効造血のためLDや間接ビリルビンが高値、骨髄は過形成。 ・PNH：溶血によりLD高値。 ・脾機能亢進症：脾腫を伴う。 ・MDS：骨髄は過形成〜正形成が多く、血球の異形成を伴う。 本例は若年で、正球性・汎血球減少、LD正常、肝脾腫なし、骨髄著明低形成という組み合わせから、再生不良性貧血と診断するのが妥当である。なお好中球500/μL未満・血小板2万/μL未満を満たし、重症に相当する。軽度の肝酵素上昇は、肝炎後に発症する再生不良性貧血（肝炎関連再生不良性貧血）の可能性も念頭に置く所見である。

設問の考え方

再生不良性貧血では、造血幹細胞が減少して骨髄で血球がつくられなくなる。一方、体は造血を促そうとしてエリスロポエチンなどの造血因子を増やし、使われなくなった鉄が蓄積する。つまり「骨髄での産生を直接反映する指標」は低下し、「造血を促す側の因子や利用されない材料」はむしろ増加する、と整理すると選択肢を判断しやすい。

再生不良性貧血の概要

・造血幹細胞の減少により骨髄が低形成となり、末梢血で汎血球減少（典型的には赤血球・白血球・血小板の3系統）を来す疾患。 ・大部分は後天性で、原因不明の特発性が多い。病態の中心は造血幹細胞に対する自己免疫（主にT細胞による攻撃）と考えられている。二次性の原因として薬剤（クロラムフェニコール、抗がん剤など）、放射線、ウイルス肝炎後（肝炎関連再生不良性貧血）がある。先天性のものにFanconi貧血がある。 ・発症は若年者と高齢者の二峰性を示す。

症状

・貧血：易疲労感、労作時息切れ、動悸、機能性心雑音。 ・血小板減少：点状出血、紫斑、鼻出血、歯肉出血。 ・好中球減少：発熱、感染症（重症化しやすい）。 ・肝脾腫やリンパ節腫脹は通常みられない（あれば他疾患を考える）。

検査所見の特徴

・汎血球減少。貧血は正球性〜軽度大球性。網赤血球は減少。 ・好中球が減少し、相対的にリンパ球比率が高くなる。 ・血清鉄・フェリチン上昇、エリスロポエチン上昇、NAPスコア上昇。 ・骨髄は穿刺で細胞成分が少なく、生検で脂肪髄化した低形成像を示す。MRIでは脂肪髄化を反映した信号変化がみられる。 ・PNH型血球（GPIアンカー蛋白欠損血球）が少数検出されることがあり、免疫抑制療法がよく効く目安とされる。

重症度（わが国の分類の概略）

好中球数、血小板数、網赤血球数の低下の程度で分類する。好中球500/μL未満、血小板2万/μL未満、網赤血球2万/μL未満のうち2項目以上を満たせば重症、さらに好中球200/μL未満を伴えば最重症とする。

治療

・支持療法：赤血球・血小板輸血、感染対策。輸血による鉄過剰症には鉄キレート療法を行う。 ・免疫抑制療法：抗胸腺細胞グロブリン（ATG）＋シクロスポリン。トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム）の併用で反応率が高まる。 ・造血幹細胞移植：若年の重症例でHLA一致同胞ドナーがいれば第一選択となる。