止まった月経と乳頭からの一滴―乳汁漏出が教える高プロラクチン血症

所見の整理

・22歳女性。初経は12歳で、13歳から月経が不規則になり、14歳以降は無月経が続いている。いったん月経が始まった後に3か月以上止まっているので、続発性無月経である（18歳を過ぎても初経がないものが原発性無月経）。 ・身長164cm、体重56kgでBMIは約20.8と標準であり、体重減少性無月経や肥満に伴う排卵障害は考えにくい。バイタルサインも正常範囲である。 ・両側の乳頭を圧迫すると乳汁が出る。妊娠・授乳と無関係な乳汁分泌（乳汁漏出症）は、高プロラクチン血症を最も強く示唆する所見である。 ・乳房発育が不良で、子宮長3cm（成人の正常はおよそ7cm前後）と小さく、子宮内膜も薄い。思春期の早い時期から低エストロゲン状態が続き、子宮や乳房が十分に発育しなかったことを示す。 ・基礎体温は1相性で、排卵が起きていない。 ・両側卵巣は正常大で、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）のような腫大や、早発卵巣不全で見られるような萎縮を示唆する所見はない。 ・外性器は女性型、陰毛・腋毛は正常で、性分化の異常や副腎性アンドロゲンの欠乏・過剰を疑う所見はない。甲状腺腫大もない。

診断へのプロセス

続発性無月経をみたら、まず妊娠を除外したうえで、体重変化、薬剤歴、乳汁分泌、甲状腺機能、多毛・肥満などを手がかりに原因を分類する。本例では乳汁漏出＋無月経（乳汁漏出性無月経症候群）の組み合わせがあり、高プロラクチン血症による視床下部－下垂体性の排卵障害が最も考えやすい。プロラクチンが高値になると、視床下部からのゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）のパルス状分泌が抑制され、下垂体からのLH・FSH分泌が低下する。その結果、卵胞が育たずエストロゲンが低下し、排卵も起こらない。本例の乳房発育不良、小さな子宮、薄い内膜、1相性基礎体温はいずれもこの低ゴナドトロピン性・低エストロゲン状態で説明できる。

設問の考え方

「高値が予想されるホルモン」を問うている。乳汁漏出という症候から直接プロラクチン高値が導かれる。他の選択肢は、高値になった場合に現れるはずの症候（先端巨大症様の変化、甲状腺機能低下症状、Cushing徴候など）が本例にあるかどうか、また高プロラクチン血症の病態でどう変化するかで判断する。原因の精査としては、血中プロラクチン測定に加え、薬剤歴の確認、甲状腺機能検査、下垂体MRI（プロラクチノーマの検索）を行う。

プロラクチン分泌の調節

プロラクチンは下垂体前葉の乳腺刺激ホルモン産生細胞から分泌される。下垂体前葉ホルモンのなかでは例外的に、視床下部からの「抑制」による調節が主体であり、その抑制因子がドパミンである。視床下部から下垂体への経路が障害されたり、ドパミンの作用が遮断されたりすると、プロラクチンは上昇する。一方、TRHはプロラクチン分泌を促進する。

高プロラクチン血症の主な原因

・生理的：妊娠、授乳（乳頭刺激）、ストレス、睡眠など ・プロラクチン産生下垂体腺腫（プロラクチノーマ）：病的原因の代表 ・薬剤性：ドパミン受容体を遮断する薬剤（スルピリド、メトクロプラミド、ドンペリドン、ハロペリドールやリスペリドンなどの抗精神病薬）、ドパミンを枯渇させる降圧薬（レセルピン、メチルドパ）、H2受容体拮抗薬、エストロゲン製剤など。問診での薬剤歴確認が欠かせない。 ・原発性甲状腺機能低下症：TRH上昇によるプロラクチン分泌刺激 ・視床下部・下垂体茎の障害：頭蓋咽頭腫、非機能性下垂体腺腫による下垂体茎圧迫、炎症性疾患など（ドパミンが下垂体に届かなくなる） ・その他：慢性腎不全（クリアランス低下）、胸壁の外傷や帯状疱疹（神経刺激）など

症状

女性：乳汁漏出、月経不順〜無月経、無排卵、黄体機能不全、不妊。 男性：性欲低下、勃起障害、女性化乳房。男性は症状に気づきにくく、大きな腺腫（マクロアデノーマ）で視野障害（両耳側半盲）や頭痛を契機に見つかることが多い。

治療

プロラクチノーマや多くの高プロラクチン血症では、ドパミン作動薬（カベルゴリン、ブロモクリプチン）の内服が第一選択である。下垂体のドパミンD2受容体を刺激してプロラクチン分泌を抑え、腫瘍も縮小させることが多い。プロラクチンが正常化すると性腺系の抑制が解除され、排卵と月経が回復することが多い。薬剤性であれば原因薬の中止・変更、甲状腺機能低下症であれば甲状腺ホルモン補充を行う。

続発性無月経の主な原因の整理

・視床下部性：体重減少性、精神的ストレス、過度の運動、高プロラクチン血症（視床下部を介した抑制） ・下垂体性：Sheehan症候群、下垂体腫瘍 ・卵巣性：早発卵巣不全（FSH高値）、PCOS（LH/FSH比上昇、多嚢胞卵巣） ・子宮性：Asherman症候群（子宮内腔癒着） ・その他：甲状腺疾患、副腎疾患、薬剤