血糖440なのにHbA1cは正常―数日で膵β細胞が消える劇症1型糖尿病

所見の整理

・48歳女性。口渇と全身倦怠感で受診。 ・5日前に発熱と腹痛があった（感冒様・消化器症状の先行）。 ・バイタルは保たれているが、血圧108/68mmHgとやや低めで、浸透圧利尿による脱水を伴っている可能性がある。 ・尿糖3＋、尿ケトン体3＋：ブドウ糖を利用できず脂肪分解が亢進している状態、すなわちインスリン作用の絶対的な不足を示す。 ・随時血糖440mg/dLと著明な高血糖であるのに、HbA1cは5.8％と基準範囲内である。 ・Hb 13.2g/dLで貧血はなく、HbA1cを見かけ上低くする要因（貧血、出血、溶血など）は見当たらない。 ・血清Cペプチド0.2ng/mLと著明に低下：膵β細胞からの内因性インスリン分泌がほぼ枯渇している。

診断へのプロセス

まず、口渇という糖尿病の典型的症状があり、随時血糖が200mg/dL以上であるため、HbA1cが正常であっても糖尿病と診断できる。 次に病型を考える。HbA1cは過去1～2か月の平均血糖を反映するため、血糖が極端に高いのにHbA1cが正常という「乖離」は、高血糖がごく最近（数日～1週間程度）に始まったことを意味する。これにケトーシス（ケトン体陽性）とCペプチドの著減が加わり、さらに先行する発熱・腹痛という感染様の前駆症状がある。以上から、膵β細胞が急速かつほぼ完全に破壊される劇症1型糖尿病と診断する。 鑑別として、急性発症1型糖尿病（高血糖症状の出現からおおむね3か月以内にケトーシスに至るが、劇症型ほど急速ではなく、HbA1cはある程度上昇していることが多い）や、清涼飲料水ケトーシス（主に2型糖尿病患者が糖分を含む飲料を大量に摂取して生じる。HbA1cは通常高値で、インスリン分泌はある程度保たれる）が挙がるが、HbA1cの低さとCペプチドの著減から劇症1型糖尿病が最も考えやすい。

設問の考え方

劇症1型糖尿病はインスリン依存状態であり、インスリン投与なしでは数日で糖尿病ケトアシドーシス（DKA）に進行し、生命に関わる。したがって入院のうえ、直ちにインスリン治療（必要に応じて輸液・電解質補正）を開始することを説明するのが適切である。食事・運動療法や経口血糖降下薬、経過観察はいずれも不適切である。

劇症1型糖尿病の概要

・1型糖尿病の一亜型で、膵β細胞が数日のうちに急速かつほぼ完全に破壊される。日本人など東アジアに多い。 ・膵島関連自己抗体（GAD抗体など）は原則として陰性のことが多い。 ・約70％で、発熱・咽頭痛などの上気道炎症状や、上腹部痛・悪心・嘔吐などの消化器症状が先行する。ウイルス感染の関与が想定されている。 ・膵外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など）の上昇を伴うことが多い。 ・妊娠に関連して発症することがあり、その場合は母児ともに予後が悪化しうる。

劇症1型糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会、2012年）

下記1～3のすべてを満たすものを劇症1型糖尿病と診断する。 1．糖尿病症状の出現後1週間前後以内でケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る（初診時に尿ケトン体陽性または血中ケトン体上昇を認める）。 2．初診時の（随時）血糖値が288mg/dL以上、かつHbA1c 8.7％未満（発症前に耐糖能異常があった場合はこの数値に当てはまらないことがある）。 3．発症時の尿中Cペプチド10μg/日未満、または空腹時血清Cペプチド0.3ng/mL未満かつグルカゴン負荷後（または食後2時間）血清Cペプチド0.5ng/mL未満。

1型糖尿病の病型（発症様式による分類）

・劇症1型：上記の通り、日単位で発症。 ・急性発症1型：高血糖症状の出現後おおむね3か月以内にケトーシス・ケトアシドーシスに至り、インスリン療法が必要になる。自己抗体が陽性のことが多い。 ・緩徐進行1型（SPIDDM）：当初は2型糖尿病のように経過するが、自己抗体陽性で数年かけてインスリン依存状態に進む。

糖尿病の診断（概要）

空腹時血糖126mg/dL以上、75gOGTT 2時間値200mg/dL以上、随時血糖200mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上のいずれかを「糖尿病型」とする。血糖値が糖尿病型で、かつ口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状がある場合や確実な糖尿病網膜症がある場合は、1回の検査で糖尿病と診断できる。

HbA1cと血糖の乖離

・HbA1cが血糖に比べて低くなる場合：急激な血糖上昇（劇症1型糖尿病など）、赤血球寿命の短縮（溶血性貧血、出血、肝硬変）、鉄欠乏性貧血の治療中、エリスロポエチン投与中、透析患者など。 ・HbA1cが高くなる場合：鉄欠乏状態など赤血球寿命が延びる状況。 ・乖離が疑われるときは、グリコアルブミン（過去約2週間の血糖を反映）が参考になる。