カリフラワーが声帯に咲くとき―非喫煙者の長引く嗄声と喉頭乳頭腫
第116回医師国家試験 A問題 第24問
国試問題にチャレンジ
45歳の男性。嗄声を主訴に来院した。2年前から誘因なく嗄声が出現し，咽喉異物感と慢性的な咳が続いている。喫煙歴と飲酒歴はない。喉頭内視鏡写真を下に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.喉頭癌
- b.声帯結節
- c.喉頭乳頭腫
- d.声帯ポリープ
- e.喉頭白斑〈板〉症
対話形式の解説
ドクター
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非喫煙者の長期にわたる嗄声で、喉頭内視鏡で声帯を中心に乳頭状（カリフラワー状）の隆起性病変が多発していれば、HPV 6型・11型感染による良性腫瘍である喉頭乳頭腫を考えます。声帯結節は両側対称の小結節、声帯ポリープは片側単発の平滑な腫瘤、喉頭白板症は平坦な白色病変、喉頭癌は喫煙者に多い表面不整な腫瘤であり、病変の形・数・分布と背景因子の組み合わせで鑑別します。喉頭乳頭腫には若年型と成人型があり、いずれも再発しやすく、治療は喉頭微細手術やレーザーによる切除が基本で、まれな悪性化に備えて長期の経過観察が必要です。治りにくい喘鳴や慢性の嗄声では喉頭を直接観察する習慣が、見逃しを防ぐうえで重要になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・45歳男性。2年前から誘因なく嗄声が続く：急性炎症ではなく、慢性に経過する声帯・喉頭の器質的病変を考える。 ・咽喉異物感と慢性的な咳：喉頭内に何らかの隆起性病変が存在し、異物感や咳嗽反射を誘発していることを示唆する。 ・喫煙歴・飲酒歴なし：喉頭癌や喉頭白板症の最大の危険因子をもたない。 ・喉頭内視鏡写真：声帯を中心に、左右両側にわたって白色〜淡紅色の表面がぶつぶつとした乳頭状（カリフラワー状）の隆起性病変が複数みられる。潰瘍や出血、声帯の固定を思わせる所見はない。
診断へのプロセス
慢性の嗄声をきたす代表的疾患には、声帯結節、声帯ポリープ、ポリープ様声帯（Reinke浮腫）、喉頭白板症、喉頭乳頭腫、喉頭癌、反回神経麻痺などがある。このうち内視鏡像が鑑別の決め手となる。 ・声帯結節は両側声帯の前1/3付近に左右対称に生じる小さな結節であり、声帯ポリープは片側の声帯縁に生じる表面平滑な単発の腫瘤である。いずれも本例のように乳頭状の病変が多発する像とは異なる。 ・喉頭白板症は声帯上の平坦な白色病変で、隆起は目立たない。 ・喉頭癌は表面不整な腫瘤で潰瘍や出血を伴いやすく、喫煙者・高齢男性に多い。 本例は非喫煙者で、2年間と比較的長い経過をたどり、喉頭に乳頭状の病変が多発していることから、ヒトパピローマウイルス（human papillomavirus：HPV）感染による良性腫瘍である喉頭乳頭腫が最も考えられる。確定診断は切除組織や生検の病理検査で行う。
選択肢考察
- ×a. 喉頭癌
喉頭癌は大部分が扁平上皮癌で、60歳以上の男性に多く、喫煙が最大の危険因子であり飲酒も関与する。声門癌では早期から嗄声を生じ、進行すると血痰や呼吸困難、頸部リンパ節腫大をきたす。内視鏡では表面不整で白苔や潰瘍、易出血性を伴う腫瘤としてみられ、進行例では声帯の可動性が低下する。本例は非喫煙・非飲酒の45歳で、病変は乳頭状に多発しており癌の典型像ではない。ただし最終的な良悪性の判断は病理検査による。
- ×b. 声帯結節
声帯結節は、声の酷使（歌手、教師、保育士、よく叫ぶ小児など）による機械的刺激で、両側声帯の前1/3と中1/3の境界付近に左右対称に生じる小さな結節である。発声時に最も強く接触する部位にできる。本例の内視鏡像では左右対称の小結節ではなく、乳頭状の病変が多発しているため合致しない。治療はまず音声安静と音声治療である。
- ○c. 喉頭乳頭腫
喉頭乳頭腫は主にHPV 6型・11型の感染によって生じる良性上皮性腫瘍で、声帯をはじめ喉頭内に乳頭状・カリフラワー状の隆起性病変が多発することが特徴である。症状は嗄声が主体で、病変が大きくなると咽喉異物感、咳嗽、喘鳴、さらには呼吸困難をきたす。小児期発症の若年型と成人型があり、本例のような成人発症例も少なくない。非喫煙者の慢性嗄声で、内視鏡で乳頭状病変が両側性・多発性にみられる本例に最もよく合致する。
- ×d. 声帯ポリープ
声帯ポリープは、声の酷使や喫煙、炎症などを背景に、声帯粘膜下の出血・浮腫が器質化して生じる腫瘤である。通常は片側の声帯縁、前1/3〜中央付近に単発で、表面平滑な広基性あるいは有茎性の腫瘤としてみられる。本例のような多発する乳頭状病変ではない。なお、両側声帯全長がびまん性に浮腫状となるポリープ様声帯（Reinke浮腫）は喫煙との関連が強い別の病態である。
- ×e. 喉頭白斑〈板〉症
喉頭白板症は、声帯粘膜の上皮が角化・肥厚して白色の板状病変を呈する状態を指す臨床的な名称である。喫煙男性に多く、組織学的には単純な過形成から異形成、上皮内癌までさまざまなものが含まれるため、前癌病変として扱われる。見た目だけでは良悪性を判断できないので生検で確認し、慎重に経過観察する。病変は平坦な白色斑が主体で、本例のように乳頭状に隆起した病変が多発する像とは異なる。
喉頭乳頭腫の要点
・原因：HPV（主に低リスク型の6型・11型）の感染。気道の扁平上皮と円柱上皮の移行部に好発する。 ・病型： 若年型（小児期発症）：分娩時の産道感染が主な感染経路と考えられている。多発し、再発を繰り返しやすく、気道狭窄で呼吸困難をきたすことがある。 成人型：成人に発症し、若年型より病変が限局的なことが多いが、やはり再発しやすい。 ・繰り返し再発して気道に広がる病態は再発性呼吸器乳頭腫症（recurrent respiratory papillomatosis：RRP）とも呼ばれる。 ・症状：嗄声が主で、増大すると咳嗽、咽喉異物感、喘鳴、呼吸困難、小児ではチアノーゼもみられる。喘息や気管支炎と誤診されることがあるため、慢性の嗄声や喘鳴では喉頭の観察が重要である。 ・診断：喉頭内視鏡で乳頭状病変を確認し、切除組織の病理検査で確定する。 ・治療：喉頭微細手術による鉗子切除や炭酸ガスレーザーによる蒸散が基本である。再発が多く手術を繰り返すことがあり、補助療法として薬物療法などが試みられるが、確立した根治療法はない。まれに悪性化（扁平上皮癌化）することがあるため長期の経過観察が必要である。
慢性の嗄声をきたす主な疾患
・声帯結節：声の酷使、両側対称、前1/3付近の小結節 ・声帯ポリープ：片側、単発、表面平滑な腫瘤 ・ポリープ様声帯（Reinke浮腫）：喫煙者、両側声帯全長のびまん性浮腫 ・喉頭白板症：喫煙者、声帯の白色板状病変、前癌病変 ・喉頭乳頭腫：HPV、乳頭状病変の多発、再発しやすい ・喉頭癌：高齢男性、喫煙、不整な腫瘤・潰瘍 ・反回神経麻痺：声帯の運動障害（甲状腺癌、食道癌、肺癌、胸部大動脈瘤、手術後など）
POINT
・喉頭乳頭腫はHPV（6型・11型）感染による良性腫瘍で、喉頭に乳頭状（カリフラワー状）病変が多発する。 ・若年型と成人型があり、いずれも再発しやすい。まれに悪性化する。 ・治療は喉頭微細手術・レーザーによる切除が基本である。 ・声帯結節は両側対称の小結節、声帯ポリープは片側単発、白板症は白色の平坦病変、喉頭癌は喫煙高齢男性の不整な腫瘤と、内視鏡像と背景で鑑別する。