PaO2 30Torrなのに患者は平然―「数字より目の前の患者」を教える血液ガスの落とし穴

背景

83歳男性。Alzheimer型認知症があり、2週前の発熱のあとに食欲低下、傾眠、ADL低下が続いている。喀痰、頻呼吸、SpO2 94％（室内気）、右下背部のcoarse crackles、白血球増多、CRP高値から、誤嚥性肺炎が疑われている。その評価の一環として、動脈血ガス分析を行った場面である。

検査結果と臨床像の食い違い

報告された値は、pH 7.38、PaCO2 45Torr、PaO2 30Torr、HCO3− 26mEq/Lである。 ・PaO2 30Torrは、酸素解離曲線に当てはめると動脈血酸素飽和度（SaO2）が約60％にあたる、生命に危険が及ぶほどの低酸素血症である。しかし、パルスオキシメータのSpO2は94％で、来院時から変わっておらず、呼吸数も22/分のまま変化がない。SpO2 94％ならPaO2はおおよそ70Torr前後になるはずで、検査値と臨床所見が大きく食い違っている。 ・値の組み合わせ（PO2 30〜40Torr程度、PCO2 45Torr程度でやや高め、pHはわずかに低め）は、混合静脈血や末梢静脈血の典型的なガス組成に一致する。

採血時の状況

動脈を穿刺できていれば、動脈圧によって血液が拍動しながらシリンジ内に勢いよく流れ込む（自然に逆流してくる）。本例では逆流が弱く、陰圧をかけて吸引しなければならなかった。これは静脈を穿刺した可能性が高いことを示す。大腿動脈と大腿静脈は隣り合って走っているため、とくに大腿部から採血した場合に起こりやすい誤りである。

判断

以上から、この結果は患者の病態の悪化ではなく、静脈血を採取したことによる検体の誤りと判断するのが妥当である。誤った値をもとに治療や追加の検査を行うのではなく、動脈血を確実に採取しなおして再検査し、正しい値で酸素化と換気を評価する。検査値が臨床像と合わないときは、まず検体採取や測定の過程に誤りがないかを疑うことが大切である。

動脈血と静脈血のガス組成の目安（室内気、健常成人）

・動脈血: pH 7.35〜7.45、PaCO2 35〜45Torr、PaO2 80〜100Torr、HCO3− 22〜26mEq/L、SaO2 95％以上 ・混合静脈血: pH は動脈血より約0.03〜0.05低い、PCO2 約45〜46Torr（動脈血より約5〜6Torr高い）、PO2 約40Torr、SO2 約75％ 静脈血ガスでも、pH、PCO2、HCO3−の大まかな傾向（酸塩基平衡）はある程度推定できる。しかしPO2は酸素化の評価にはまったく使えない。

SpO2とPaO2の関係（酸素解離曲線の目安）

・SpO2 90％ ≒ PaO2 60Torr ・SpO2 75％ ≒ PaO2 40Torr ・SpO2 約60％ ≒ PaO2 30Torr ・SpO2 95％以上 ≒ PaO2 80Torr以上 PaO2とSpO2が大きく食い違うときは、静脈血の混入のほか、測定までに時間がかかったこと（白血球などによる酸素消費）、気泡の混入（PO2が室内気の値である約150Torrに近づく）、パルスオキシメータの装着不良や末梢循環不全、一酸化炭素中毒（SpO2が見かけ上高くなる）などを考える。

動脈血採取の要点

・穿刺部位は橈骨動脈、上腕動脈、大腿動脈など。橈骨動脈の穿刺前にはAllenテストで尺骨動脈からの血流（側副血行）を確認することがある。 ・動脈を穿刺すると、拍動に合わせて血液が自然にシリンジ内へ流れ込む。陰圧をかけないと採取できない場合や、暗赤色で拍動がない場合は、静脈を穿刺した可能性を考える。 ・採取後は気泡を抜いて密封し、速やかに（すぐ測定できない場合は冷却して）測定する。穿刺部位は5分以上しっかり圧迫して止血する。