6mからの墜落、冷たい汗が告げるもの―外傷のショックは「まず出血」から考える
第115回医師国家試験 F問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。 現病歴：地面から約6mの高所での作業中，誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：工事現場作業員。 家族歴：祖父が糖尿病。 現症：意識レベルJCSⅠ-3。身長170cm，体重60kg。体温35.6℃。心拍数128/分，整。血圧88/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4mm，左4mm，対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが，知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ，土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼，閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万，Hb 10.8g/dL，Ht 32％，白血球12,600，血小板30万，PT-INR 1.4（基準0.9～1.1），APTT 41.0秒（基準対照32.2秒），血漿フィブリノゲン168mg/dL（基準200～400）。血液生化学所見：総蛋白5.0g/dL，アルブミン2.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 60U/L，ALT 22U/L，CK 130U/L（基準30～140），尿素窒素30mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖124mg/dL，Na 133mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl 104mEq/L。12誘導心電図：正常。画像所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心嚢腔，胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折，左腸骨骨折，左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。
病態として最も考えられるのはどれか。
- a.アナフィラキシーショック
- b.出血性ショック
- c.神経原性ショック
- d.心原性ショック
- e.閉塞性ショック
対話形式の解説
ドクター
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高エネルギー外傷の患者で頻脈、毛細血管再充満時間の延長、冷汗、頻呼吸がそろい、ショック指数が1を超える場合は、血圧が保たれていても出血性ショックをまず疑います。出血源は外出血と胸腔・腹腔・後腹膜の3か所を中心に探し、FASTが陰性で骨盤輪の前方・後方がともに破綻していれば、不安定型骨盤骨折による後腹膜出血を考えます。神経原性ショックは徐脈と温かい皮膚、アナフィラキシーは皮膚症状と抗原曝露、心原性・閉塞性ショックは頸静脈怒張や呼吸音の左右差、FASTの心嚢液などで鑑別します。急性出血直後のHbは失血量を過小評価し、低体温と凝固障害の出現は「死の三徴」の悪循環が始まっていることを示します。ショックの4分類を所見で一つずつ検証する思考の型は、外傷に限らずあらゆる救急診療の土台になります。
解答・解説
正解はbです
受傷機転
約6mの高さから下肢で着地した墜落であり、高エネルギー外傷（一般に6m以上の墜落が目安とされる）に該当する。外力は下肢から骨盤・脊椎・体幹へと伝わるため、骨盤骨折、脊椎損傷、胸部・腹部臓器損傷を系統的に疑う必要がある。
ショックの有無
心拍数128/分、血圧88/60mmHgで、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.45と1を大きく上回る。毛細血管再充満時間〈CRT〉は3秒と延長（正常は2秒以内）し、皮膚は冷たく湿っている。呼吸数24/分の頻呼吸、意識レベルの軽度低下（JCS I-3）も合わせると、末梢血管が収縮して循環を代償しようとしている「冷たいショック」の状態である。
出血源の検索
・骨盤：骨盤エックス線写真で左腸骨骨折、左恥坐骨骨折、左仙腸関節の離開に加え、左第5腰椎横突起骨折がみられる。前方（恥坐骨）と後方（仙腸関節）の両方で骨盤輪が破綻しており、L5横突起骨折は腸腰靱帯を介した垂直方向の剪断力を示唆する。すなわち不安定型骨盤骨折であり、仙骨前面の静脈叢や骨折面、内腸骨動脈の分枝から後腹膜腔へ大量出血しうる。左下肢の外旋位もこの損傷に矛盾しない。 ・下腿：左脛骨骨幹部骨折に、土で汚染された創からの持続出血を伴う開放骨折である。 ・胸部：左4〜7肋骨の多発骨折と左肺野の透過性低下があり、肺挫傷が疑われる。ただしFASTでは胸腔内の液体貯留はなく、大量血胸は否定的である。 ・腹部：FASTで腹腔内液体貯留がなく、大量の腹腔内出血も否定的である。 つまり、主な出血源は骨盤骨折による後腹膜出血と下腿開放骨折からの外出血と考えられる。
検査値の読み方
Hb 10.8g/dLは一見軽度の低下にとどまるが、急性出血の直後は血液が全成分ごと失われるため、Hbは実際の失血量を過小評価する点に注意する。総蛋白・アルブミンの低下は輸液や組織間液の血管内移動による希釈を反映している。PT-INR延長、APTT延長、フィブリノゲン低値（168mg/dL）は外傷に伴う凝固障害（外傷性凝固障害）の出現を示し、体温35.6℃の低体温と合わせて、大量出血に伴う悪循環が始まりつつあることを示す。
ショックの分類
ショックは、循環血液量減少性（出血性を含む）、血液分布異常性（アナフィラキシー、神経原性、敗血症性）、心原性、心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓）の4つに分類される。外傷患者のショックの大部分は出血性であり、まず出血を疑って出血源を探し、次に閉塞性ショックなど出血以外の原因を身体所見・FASTで否定していくのが基本的な考え方である。本例では、頸静脈怒張なし・呼吸音の左右差なし・FASTで心嚢液なしから閉塞性ショックを、頻脈と四肢の運動・知覚の保持から神経原性ショックを否定でき、出血性ショックと判断される。
選択肢考察
- ×a. アナフィラキシーショック
アナフィラキシーショックは、薬剤・食物・蜂毒などの抗原曝露後、数分〜数十分で起こるIgE介在性の全身性アレルギー反応による血液分布異常性ショックである。蕁麻疹・紅斑などの皮膚症状、喘鳴や喉頭浮腫などの気道症状、消化器症状を伴うことが多く、末梢血管が拡張するため初期には皮膚が温かいことが多い。本例は墜落外傷という受傷機転のみで抗原曝露のエピソードがなく、皮膚症状や喘鳴もない。皮膚は冷汗・湿潤で、血管が収縮している所見であり合致しない。
- ○b. 出血性ショック
高エネルギー外傷に、頻脈・血圧低下（ショック指数約1.45）、CRT延長、冷汗・皮膚湿潤、頻呼吸という循環血液量減少を示す所見がそろっている。出血源として、不安定型骨盤骨折（仙腸関節離開、腸骨・恥坐骨骨折、L5横突起骨折）による後腹膜出血と、左脛骨開放骨折からの持続的な外出血が明らかである。凝固障害（PT-INR 1.4、フィブリノゲン168mg/dL）と低体温（35.6℃）の出現も、大量出血に伴う変化として矛盾しない。頻脈と収縮期血圧低下、呼吸数増加の程度から、ATLSの出血分類ではおおむねclass III（循環血液量の30〜40%喪失）に相当する重度の出血と考えられる。
- ×c. 神経原性ショック
神経原性ショックは、主に第6胸髄より高位の頸髄・上位胸髄損傷により交感神経の出力が途絶え、相対的に副交感神経（迷走神経）が優位となって起こる。血管拡張による低血圧と、心臓交感神経遮断による徐脈が特徴で、皮膚は温かく乾燥していることが多い。本例は頻脈（128/分）で冷汗・皮膚湿潤があり、交感神経はむしろ強く働いている。また指示に従い、左足趾の動きや知覚も保たれており、脊髄損傷を示す麻痺・感覚障害もない。L5横突起骨折は脊髄レベルより尾側であり、神経原性ショックの原因とはならない。
- ×d. 心原性ショック
心原性ショックは心臓のポンプ機能そのものが低下して起こる。外傷では、前胸部への鈍的外力による鈍的心損傷（心筋挫傷など）が原因となりうるため、左前胸部の圧痛や多発肋骨骨折がある本例でも念頭には置く。しかし12誘導心電図は正常で、不整脈や虚血性変化はない。ポンプ失調があれば静脈系がうっ滞して頸静脈怒張や肺うっ血（湿性ラ音）が現れるが、頸静脈怒張はなく呼吸音も正常である。FASTでも心嚢液はない。以上から、現時点でショックの主因とは考えにくい。
- ×e. 閉塞性ショック
閉塞性（心外閉塞・拘束性）ショックは、心臓への静脈還流や心臓からの拍出が物理的に妨げられて起こる。外傷で問題となるのは緊張性気胸と心タンポナーデであり、いずれも静脈還流障害による頸静脈怒張を伴うことが多い。本例は頸静脈怒張がなく、両側呼吸音に左右差がなく皮下気腫もないため緊張性気胸は否定的である。FASTで心嚢液貯留もなく心タンポナーデも否定的である。ただし多発肋骨骨折と肺挫傷があるため、今後気胸が生じ、陽圧換気などを契機に緊張性気胸へ進展する危険には注意が必要である。
ショックの4分類
1. 循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など。前負荷が減り、心拍出量が低下する。皮膚は冷たく湿潤。 2. 血液分布異常性ショック：アナフィラキシー、神経原性（高位脊髄損傷）、敗血症性。末梢血管が拡張し、初期は皮膚が温かい。神経原性では徐脈を伴う。 3. 心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎、鈍的心損傷など。頸静脈怒張、肺うっ血を伴う。 4. 心外閉塞・拘束性ショック：緊張性気胸、心タンポナーデ、肺血栓塞栓症。頸静脈怒張を伴うことが多い。
ショックの早期認識
血圧低下はショックの遅い徴候であり、若年者では循環血液量の30%程度を失うまで収縮期血圧が保たれることもある。頻脈、CRT延長（2秒超）、皮膚の蒼白・冷汗、頻呼吸、意識の変化、尿量減少といった早期徴候からショックを認識することが重要である。ショック指数は推定出血量の目安となり、1.0でおよそ循環血液量の約20〜30%、1.5以上ではさらに多くの喪失が示唆される。
外傷初期診療における出血源の探し方
生命を脅かす大量出血の部位は、外出血を除けば胸腔（大量血胸）、腹腔（肝・脾などの実質臓器損傷）、後腹膜（骨盤骨折）の3か所が主体である。初療室では胸部エックス線写真とFASTで胸腔・腹腔・心嚢を、骨盤エックス線写真で骨盤骨折を評価し、ショックの原因を短時間で絞り込む。本例のようにFASTが陰性で骨盤骨折がある場合は、後腹膜出血が主な出血源と考える。
骨盤骨折と出血
骨盤輪の前方と後方の両方が破綻した骨盤骨折は不安定型であり、出血の多くは仙骨前面の静脈叢と骨折面からの静脈性出血、一部は内腸骨動脈分枝からの動脈性出血である。数リットルに及ぶ後腹膜出血をきたしうる。
死の三徴
低体温、アシドーシス、凝固障害は、大量出血に伴って互いに増悪し合う悪循環をつくり「死の三徴」とよばれる。本例はすでに低体温と凝固障害がみられ、早期の止血と輸血が求められる状態である。
POINT
・外傷患者のショックは、まず出血性ショックを疑って対応する。 ・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）が1を超えれば出血性ショックを疑う。本例は約1.45。 ・大量出血の部位は胸腔・腹腔・後腹膜（骨盤）と外出血。FAST陰性＋不安定型骨盤骨折なら後腹膜出血を考える。 ・神経原性ショックは徐脈・温かい皮膚、出血性ショックは頻脈・冷汗で鑑別する。 ・閉塞性ショック（緊張性気胸・心タンポナーデ）は頸静脈怒張、呼吸音の左右差、FASTの心嚢液で評価する。 ・急性出血直後のHbは失血量を過小評価する。