生理的か、病的か―日齢2の新生児診察で見逃してはいけない「胸のへこみ」

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ①

   誤り（経過観察でよい所見）。骨縫合をこえない軟らかい腫瘤は頭血腫と考えられる。頭血腫は分娩時の圧迫や牽引により頭蓋骨の骨膜下に出血したもので、骨膜が骨縫合部で骨に固く付着しているため、出血の広がりが一つの骨の範囲にとどまり、縫合をこえない。頭頂骨に多く、出生後数時間〜数日かけて明らかになる。通常は治療不要で、数週間から数か月で自然に吸収される（一部は石灰化して長く残る）。吸収の過程で黄疸が強まることがあるため、ビリルビン値には注意する。 これに対し、皮下の浮腫である産瘤や、帽状腱膜と骨膜の間に出血する帽状腱膜下血腫は縫合をこえて広がる。特に帽状腱膜下血腫は大量出血となって貧血や出血性ショック、高ビリルビン血症をきたしうるため、頭血腫との区別が重要である。

2. ×b.  ②

   誤り（正常範囲の所見）。大泉門は前頭骨と左右の頭頂骨の間にある菱形の開いた部分で、大きさは菱形の向かい合う辺の中点どうしの距離で測る。新生児ではおおむね1〜3cm（2cm前後）であり、3cm×3cmは正常範囲に入る。また、膨隆も陥凹もなく平坦であることから、頭蓋内圧亢進（膨隆）や脱水（陥凹）を疑う所見もない。大泉門は通常1歳半ごろまでに閉鎖する。明らかに大きい場合や閉鎖が遅れる場合には、水頭症、甲状腺機能低下症、くる病、骨形成不全症などを考える。

3. ×c.  ③

   誤り（生理的範囲と考えられる所見）。日齢2の軽度の眼球結膜黄染は新生児生理的黄疸と考えられる。新生児は赤血球の量が多く寿命も短いためビリルビンの産生が多い一方、肝臓でビリルビンを処理する酵素（UDP-グルクロン酸転移酵素）の働きが未熟であり、多くの児で黄疸が生じる。正期産児では日齢2〜3ごろに出現し、日齢4〜5ごろにピークとなり、2週間ほどで消失するのが一般的である。生後24時間以内に出現する黄疸（早発黄疸）、ビリルビン値の急速な上昇や光線療法の基準値をこえる上昇、2週間以上続く遷延性黄疸、直接ビリルビン優位の上昇（灰白色便などを伴う場合は胆道閉鎖症を疑う）は病的黄疸として精査が必要である。

4. ○d.  ④

   正しい（異常所見）。陥没呼吸は、吸気時に肋間、胸骨下部（剣状突起下）、鎖骨上窩などが内側へ引き込まれる所見である。肺が硬く広がりにくい（肺コンプライアンスが低い）場合や気道が狭い場合に、呼吸筋が強い力で胸腔内の陰圧をつくって息を吸おうとするために生じる。新生児は胸郭が軟らかいため、この陥没が起こりやすい。多呼吸、呻吟（呼気時のうめき声）、鼻翼呼吸、チアノーゼと並ぶ新生児の呼吸障害の徴候であり、正常児にはみられない（Silverman retractionスコアでも評価項目に含まれる）。本例では呼吸数62/分の多呼吸も伴っており、新生児一過性多呼吸、肺炎・敗血症、気胸、先天性心疾患、喉頭軟化症などの気道病変の鑑別のため評価が必要である。

5. ×e.  ⑤

   誤り（生理的な所見）。女児で生後数日以内にみられる少量の性器出血は新生児月経（仮性月経）とよばれる。妊娠中に胎盤を通じて移行した母体由来のエストロゲンの影響で子宮内膜が増殖し、出生後にエストロゲンが急に低下することで起こる消退出血である。生後3〜7日ごろに多くみられ、数日で自然に止まるため治療は不要である。同じく母体ホルモンの影響として、乳房の腫大や乳汁様の分泌（いわゆる魔乳）、白色の帯下がみられることもあり、いずれも生理的である。