退院は「決まってから」では遅い―老老介護と褥瘡を抱えて家に帰るための準備

状況の整理

・78歳の女性。化膿性脊椎炎（細菌が椎体・椎間板に感染する疾患）で入院治療中であり、安静臥床が長くなった影響もあって仙骨部に褥瘡（床ずれ）を生じている。退院後も褥瘡のケアや、日常生活動作（ADL）の低下への対応が必要になると予想される。 ・介護力: 同年齢（78歳）の夫と2人暮らしで、いわゆる老老介護になる。長女夫婦は隣町に住んでおり、日常的な支援がどの程度期待できるかは確認が必要である。 ・病院では、医師・看護師・理学療法士・医療ソーシャルワーカー（MSW）・ケアマネジャーなどの多職種と患者・家族が参加する退院調整カンファレンスの準備が始まっている。

設問の考え方

退院支援（退院調整）は、入院中の医療を在宅療養へ途切れなくつなぐための取り組みである。押さえるべき原則は次のとおりである。 ・早期開始: 入院早期から退院後の生活上の課題（医療処置、ADL、住環境、介護力、経済面など）を洗い出し、介護保険の申請やサービス調整など時間のかかる準備を前もって進める。 ・本人・家族の意思決定の尊重: 専門職は情報提供と提案を行い、どのような療養生活を選ぶかは患者・家族が決める。 ・多職種連携: 各職種がそれぞれの専門性を活かして関わる。リハビリテーション専門職による退院前の家屋評価や住宅改修の助言もその一つである。 ・記録: 説明や指導の内容は診療録に記載し、在宅チームと共有する。 ・家族への指導: 家族が行える処置は、退院前に手技を指導して在宅でも継続できるようにする。 これらの原則に照らして各選択肢を判断する。

退院支援（退院調整）の流れ

1. スクリーニング: 入院早期に、退院困難となりうる要因（要介護状態、医療処置の継続、独居・高齢世帯、経済的問題など）を持つ患者を抽出する。 2. アセスメントと課題抽出: 病状の見通し、ADL、必要な医療処置、住環境、介護力、本人・家族の意向を評価する。 3. 退院調整カンファレンス・退院時共同指導: 病院スタッフと在宅側の医師・訪問看護師・ケアマネジャーなどが本人・家族とともに療養方針と役割分担を確認する。 4. 退院前訪問指導・家族指導: 家屋環境の評価や、在宅で必要な処置・介護方法の指導を行う。 5. 退院後の連携: 情報提供書や看護サマリーで在宅チームへ引き継ぎ、必要に応じてフォローする。

介護保険とケアプラン

・要介護認定は市町村に申請し、認定調査と主治医意見書をもとに介護認定審査会で判定される。原則として申請から30日以内に結果が通知される。 ・要介護1〜5ではケアマネジャー（居宅介護支援事業所）が居宅サービス計画を、要支援1〜2では地域包括支援センターなどが介護予防サービス計画を作成する。いずれも本人の同意により確定する。 ・65歳以上（第1号被保険者）は原因を問わず要介護状態であれば利用でき、40〜64歳（第2号被保険者）は特定疾病が原因の場合に利用できる。

在宅での褥瘡ケア

・除圧（体圧分散マットレスの導入、体位変換）、栄養管理、スキンケア、局所処置（洗浄と適切な被覆材・外用薬）が柱である。 ・訪問看護師による定期的な評価と、家族が日々行う処置を組み合わせる。 ・医行為の担い手: 医師・看護師などの有資格者、本人・家族（業として行うのではない）、所定の研修を受けた介護職員など（喀痰吸引・経管栄養に限る）に整理できる。