閉ざされた病棟でも閉ざしてはいけない扉―医療保護入院で「制限できること・できないこと」
第115回医師国家試験 F問題 第55問
国試問題にチャレンジ
22歳の男性。家庭内で自室に閉じこもり「おれの悪口を言うな」，「外を通る人が窓からのぞいている」などの実際には認められないことを口走ることが多くなったため，両親とともに来院した。診察した精神保健指定医は，治療が必要であるが本人に治療意欲がないことを考え，医療保護入院とした。 禁止できるのはどれか。2つ選べ。
- a.弁護士との面会
- b.両親あての手紙
- c.友人あての電話
- d.家族の希望による自宅外泊
- e.精神医療審査会への退院請求
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
医療保護入院は、精神保健指定医が医療と保護のために入院が必要と判断し、本人が任意入院を行えない状態にある場合に、家族等の同意で行う入院形態です。入院中は医療・保護に必要な限度で行動制限が認められますが、信書の発受と、人権擁護に関する行政機関の職員・代理人弁護士との電話および面会は、どの入院形態・病状でも制限できません。一方、それ以外の電話・面会や外出・外泊は、病状に応じて医師の判断で制限でき、家族の希望があっても外泊を見合わせることは可能です。退院請求・処遇改善請求は患者・家族等の権利として保障され、精神医療審査会が審査します。「制限できる自由」と「決して奪えない権利」を区別することは、非自発的入院を扱う精神科医療で患者の人権を守るための基本となります。
解答・解説
正解はc, dです
症例の整理
・22歳男性：統合失調症の好発年齢（10歳台後半〜30歳台前半、特に20歳前後）にあたる。 ・自室に閉じこもる：社会的引きこもり、自閉（陰性症状や妄想に基づく回避）を示唆する。 ・「おれの悪口を言うな」：実在しない声に反応しており、自分を非難する内容の幻聴（言語性幻聴）と考えられる。 ・「外を通る人が窓からのぞいている」：他人から見張られている・見られていると確信する注察妄想で、被害妄想の一型である。 ・本人に治療意欲がない：病識の欠如を示す。
診断の考え方
幻聴と被害妄想（注察妄想）からなる幻覚妄想状態であり、年齢と経過から最も考えやすいのは統合失調症である。ただし幻覚妄想状態は、気分障害（精神病症状を伴ううつ病・双極性障害）、覚醒剤など精神作用物質による精神病性障害、甲状腺疾患・脳炎・脳腫瘍などによる症状精神病・器質性精神障害でも生じる。したがって実際の診療では、薬物使用歴の聴取や血液検査・頭部画像検査などで身体疾患・物質性の原因を除外したうえで統合失調症と診断する。
設問の考え方
本人は入院に同意していないが、精神保健指定医が「医療と保護のために入院が必要で、任意入院が行える状態にない」と判断し、家族等の同意を得て行うのが医療保護入院である。本問は、精神科病院に入院中の患者に対してどのような行動制限が許され、どのような行動はいかなる場合でも制限してはならないかを問うている。 精神保健福祉法では、病院の管理者は医療・保護に欠くことのできない限度で入院患者の行動を制限できるとしつつ、厚生労働大臣が定める以下の行動はどの入院形態・どの病状であっても制限できないと定めている。 ①信書（手紙）の発信・受信 ②都道府県・地方法務局その他の人権擁護に関する行政機関の職員、および患者の代理人である弁護士との電話 ③同じく上記の職員・弁護士（代理人になろうとする弁護士を含む）との面会 これらは患者が不当な入院や処遇について外部へ訴える手段を保障するためのものである。これ以外の一般の電話・面会や外出・外泊は、病状に応じて医師の判断で制限しうる。また、退院請求・処遇改善請求は患者の権利として保障されており、請求すること自体を妨げることはできない。
選択肢考察
- ×a. 弁護士との面会
制限できない。患者の代理人である弁護士や、代理人になろうとする弁護士、人権擁護に関する行政機関の職員との面会は、入院形態や病状にかかわらず制限してはならないと定められている。強制的な入院・処遇に対して法的な救済を求める道を確保するためである。
- ×b. 両親あての手紙
制限できない。信書（手紙）の発信・受信は、宛先が家族であっても友人であっても制限できない。なお、刃物や薬物などの異物が同封されていると判断される受信物については、患者本人の立会いのもとで開封させて異物を取り出すことは認められているが、その場合も手紙そのものは患者に渡さなければならず、内容を検閲したり発受を止めたりすることはできない。
- ○c. 友人あての電話
制限できる。電話は原則として自由であるべきだが、人権擁護に関する行政機関の職員や代理人弁護士以外への電話は、病状の悪化を招く、あるいは治療効果を妨げるなど医療・保護上の必要がある場合に限り、合理的な方法と範囲で制限することが認められている。例えば妄想に基づいて友人に頻回に電話をかけ、対人関係を損ねたり病状が悪化したりする場合などがこれにあたる。制限する際は、その理由を診療録に記載し、患者や家族に伝える必要がある。
- ○d. 家族の希望による自宅外泊
制限できる。外出や外泊は入院中の行動制限の対象となりうるもので、可否は主治医が病状を踏まえて判断する。医療保護入院は家族等の同意に基づく入院ではあるが、家族が外泊を希望したからといって医師の判断なしに外泊させなければならないわけではない。病状が不安定で自傷他害や治療中断のおそれがあれば、外泊を見合わせることができる。
- ×e. 精神医療審査会への退院請求
制限できない。医療保護入院や措置入院の患者本人、およびその家族等は、都道府県知事（政令指定都市では市長）に退院請求や処遇改善請求を行うことができ、その内容は精神医療審査会が審査する。請求自体は患者の権利であり妨げてはならない。ただし、請求すれば直ちに退院できるわけではなく、審査会が入院継続の必要があると判断すれば入院は続けられる。
精神保健福祉法による主な入院形態
・任意入院：本人の同意に基づく。精神保健指定医の診察により、72時間に限り退院を制限できる（特定医師の場合は12時間）。 ・医療保護入院：精神保健指定医の診察で医療と保護のために入院が必要とされ、本人が任意入院を行える状態にない場合に、家族等の同意で入院させる。家族等がいない、または意思表示ができない場合などは市町村長の同意で行う。入院後は都道府県知事への届出が必要である。 ・応急入院：急速を要し家族等の同意が得られない場合、指定医の診察で72時間に限り入院させる（都道府県知事が指定する応急入院指定病院で行う）。 ・措置入院：2人以上の精神保健指定医の診察が一致して「自傷他害のおそれがある」と判断した場合に、都道府県知事の命令で入院させる。急速を要する場合は指定医1人の診察で72時間に限る緊急措置入院が可能である。
入院中の行動制限の整理
・いかなる場合も制限できないもの：信書の発受、人権擁護に関する行政機関の職員・代理人弁護士との電話および面会。 ・病状に応じて制限しうるもの：上記以外の電話・面会、外出・外泊など。 ・指定医の判断を要するもの：12時間を超える隔離、身体的拘束。隔離・身体的拘束を行う際は、その理由を患者に知らせ、診療録に記載する。 ・病棟内には患者が自由に使える公衆電話などを設置し、人権擁護に関する行政機関の電話番号を見やすい場所に掲示することが求められている。
精神医療審査会
都道府県・政令指定都市に置かれ、精神科医、法律家、その他学識経験者で構成される。医療保護入院の届出や措置入院・医療保護入院の定期病状報告の審査、患者・家族等からの退院請求・処遇改善請求の審査を行い、入院の必要性や処遇の適否を判断する。
POINT
・精神科入院中も制限できないもの：信書（手紙）の発受、人権擁護に関する行政機関の職員・代理人弁護士との電話と面会。 ・それ以外の電話・面会、外出・外泊は、病状に応じて医師の判断で制限できる。 ・退院請求・処遇改善請求は患者・家族等の権利であり、精神医療審査会が審査する（請求しても即退院とは限らない）。 ・幻聴＋被害妄想（注察妄想）＋病識欠如の若年者では統合失調症をまず考えるが、物質性・器質性の原因を除外する。