背中に貼られた小さなシール―パッチテストが「数日待つ」理由はⅣ型にあり

所見の整理

・42歳女性。歯科診療所で歯科金属に対するアレルギーを疑われ、検査目的で受診した。 ・以前にネックレスやピアスで皮膚症状が出たことがある。装飾品の接触部位に皮膚炎を起こした既往は、ニッケル、コバルト、クロムなどの金属に対するアレルギー性接触皮膚炎を示唆する。 ・写真では、小さな円形の試料を並べたシートが背部などの皮膚に貼付されている。これはパッチテスト（貼布試験）である。

考え方

金属アレルギーによる接触皮膚炎は、皮膚から侵入した金属イオンが体内の蛋白と結合して抗原となり、それに感作されたT細胞が再接触時に反応して起こる。抗体ではなくT細胞が主体の細胞性免疫反応であり、抗原に触れてから24〜48時間以上たって反応が最も強くなるため、遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）に分類される。 パッチテストはこの反応を皮膚上で再現する検査である。疑わしい物質（本例では歯科金属や装飾品に含まれる金属の試薬）を皮膚に密封して貼付し、48時間後に除去して判定し、さらに72時間後（3日目）と1週間後（7日目）頃にも判定する。貼付部位に紅斑・浸潤・丘疹・小水疱が生じれば陽性である。特に金属は反応が遅れて出ることがあるため、1週間後の判定も重要である。判定が数日後になること自体が、この検査が遅延型反応（Ⅳ型）を調べていることを表している。

アレルギー反応の分類（Gell & Coombs分類）

・Ⅰ型（即時型）：IgE・肥満細胞。アナフィラキシー、じんま疹、気管支喘息、花粉症。検査：特異的IgE、プリックテスト、皮内テスト。 ・Ⅱ型（細胞傷害型）：IgG・IgM、補体。自己免疫性溶血性貧血、不適合輸血、免疫性血小板減少症、Goodpasture症候群。検査：Coombs試験など。 ・Ⅲ型（免疫複合体型）：免疫複合体、補体、好中球。血清病、ループス腎炎、溶連菌感染後糸球体腎炎。皮膚反応はArthus反応。 ・Ⅳ型（遅延型）：T細胞、マクロファージ。接触皮膚炎、ツベルクリン反応、移植片拒絶。検査：パッチテスト、ツベルクリン反応、リンパ球刺激試験。 ・Ⅴ型（刺激型）：受容体に対する自己抗体。Basedow病など。

パッチテストの実際

・試薬を専用の絆創膏（パッチテストユニット）に載せ、背部や上腕内側の健常皮膚に貼付する。 ・貼付後48時間で除去し、除去後しばらくして（2日目）判定、さらに3日目と7日目頃に判定する。金属では遅れて陽性化する例があるため7日目の判定が重要である。 ・判定は国際基準（ICDRG基準）に従い、紅斑のみ（疑陽性）、紅斑＋浸潤・丘疹（＋）、小水疱（＋＋）、大きな水疱（＋＋＋）などに分ける。刺激反応（アレルギーではない皮膚刺激）との区別も必要である。 ・検査期間中は貼付部位を濡らさない、激しい運動を避ける、副腎皮質ステロイドや抗ヒスタミン薬の使用に注意するなどの指導を行う。

金属アレルギーと歯科金属

・原因金属としてニッケル、コバルト、クロム、パラジウム、金、水銀などが代表的である。歯科用合金（金銀パラジウム合金、アマルガムなど）にも含まれる。 ・歯科金属アレルギーは口腔内の症状（口内炎、口腔扁平苔癬様病変）のほか、全身性接触皮膚炎や掌蹠膿疱症、汗疱状湿疹などの皮膚病変の原因になることがある。 ・パッチテストで原因金属が特定されたら、その金属を含む歯科補綴物を除去し、セラミックやレジンなど原因を含まない材料に置き換える。