「2週小さい」は異常か？―月経不順の妊婦で頼るべき物差しはCRL

所見の整理

・32歳女性、市販の妊娠検査薬（尿中hCG定性）で陽性。 ・月経周期は20〜60日と不規則。最終月経開始日は受診日の10週前で、基礎体温の記録はない。 ・既往歴に特記事項なし。腟鏡診で性器出血はない。 ・経腟超音波: 子宮内に胎児を確認。頭殿長（CRL: crown-rump length、胎児の頭頂から臀部までの長さ）14mmで8週0日相当。胎児心拍数180bpm。

妊娠の評価

子宮内に胎児が確認されたので、異所性妊娠（子宮外妊娠）は否定的である。胎児心拍が確認されており、出血も腹痛もないため、流産や切迫流産を示す所見はない。妊娠初期の胎児心拍数は成人や妊娠後期の胎児より速く、妊娠5〜6週頃の約100〜120bpmから次第に上昇し、妊娠9週前後に170〜180bpm程度でピークとなり、その後は徐々に低下して妊娠中期以降は110〜160bpm程度に落ち着く。したがって8週相当で180bpmは正常範囲であり、頻脈ととらえる必要はない。 以上から、本例は妊娠8週相当の正常な子宮内妊娠と判断できる。

妊娠週数のずれをどう考えるか

最終月経から数えると妊娠10週だが、CRLからは8週0日相当で、約2週の差がある。妊娠週数を最終月経から数える方法は「月経周期28日・月経開始から14日目に排卵」を前提にしている。本例のように周期が20〜60日と不規則な女性では排卵日が大きくずれるため、最終月経に基づく週数は当てにならない。排卵が遅れれば、胎児は最終月経からの計算より小さく見えるのが当然である。 妊娠初期（おおむね妊娠8〜11週、CRL 14〜41mm程度）のCRLは個人差が非常に小さく、週数推定の誤差が数日程度にとどまるため、最終月経による週数とずれがある場合はCRLに基づいて妊娠週数と分娩予定日を修正・確定する。本例のずれは発育の遅れではなく、もともとの週数の見積もり違いと考えるべきである。

設問の考え方

本例は正常妊娠であり、胎児は8週0日相当として順調に発育していると説明するのが適切である。感染・流産の懸念や入院安静を伝える根拠はなく、分娩予定日は最終月経ではなくCRLから決定する。

妊娠週数と分娩予定日の決め方

・妊娠週数は最終月経開始日を妊娠0週0日として数える。分娩予定日は妊娠40週0日（最終月経開始日から280日目）である。 ・最終月経からの概算法としてネーゲレ（Naegele）概算法があり、最終月経の月に9を足す（または3を引く）、日に7を足す。 ・この計算は28日周期・14日目排卵を前提とするため、月経不順、最終月経の記憶が不確か、授乳中・ピル中止直後の妊娠などでは誤差が大きい。 ・妊娠初期の超音波計測で週数を確認し、最終月経からの週数とのずれが大きければ超音波所見で修正する。妊娠8〜11週頃（CRL 14〜41mm程度）のCRL計測が最も正確とされる。それ以降は個体差が大きくなるため、児頭大横径（BPD）なども参考にするが精度は下がる。 ・生殖補助医療による妊娠では、採卵日（＝排卵日、妊娠2週0日に相当）や胚移植日から正確に算出できる。 ・基礎体温表がある場合は、高温相の始まり（排卵日）を妊娠2週0日とみなして推定できるが、誤差を伴うため参考にとどめる。

妊娠初期の超音波所見の目安（経腟超音波）

・妊娠4〜5週: 胎嚢（GS）が確認できるようになる。 ・妊娠5〜6週: 卵黄嚢が見え、続いて胎芽が確認される。 ・妊娠6〜7週: 胎児心拍が確認できるようになる。 ・妊娠初期の胎児心拍数は週数とともに上昇し、妊娠9週前後で170〜180bpm程度のピークとなった後、低下していく。

妊娠初期に鑑別すべき病態

・異所性妊娠: 妊娠反応陽性だが子宮内に胎嚢を認めない。腹痛、性器出血、腹腔内出血を伴うことがある。 ・流産・切迫流産: 性器出血、下腹部痛。胎児心拍の消失は稽留流産を示す。 ・胞状奇胎: 子宮内の多数の小嚢胞像、hCG異常高値、妊娠悪阻の増悪。