背中のあざと怯える目―高齢者虐待を疑ったとき、医師が最初にすべきこと

所見の整理

・背景: 85歳女性。軽度認知症（認知症高齢者の日常生活自立度Ⅰ）と夜間せん妄で要介護1。息子と2人暮らしで、息子は日中不在がちで就労も不定期である。 ・服薬: 降圧薬が不足しており、血圧162/88mmHgとコントロール不良。薬が適切に管理・補充されていない。 ・栄養・衛生: 身長153cm、体重38kgでBMIは約16.2と低体重。皮膚ツルゴールの低下は脱水を示唆する。眼瞼結膜の軽度貧血、残存歯3本で口腔衛生不良、腹部の湿疹と著しい搔破痕は、食事・水分・清潔・受診といった基本的な世話が十分になされていないことを示唆する。 ・外傷: 四肢には外傷がないのに、背部・臀部という自分では打ちにくく衣服で隠れる部位に、新旧混在した複数の皮下出血斑・打撲痕がある。時期の異なる外傷が繰り返し加えられたことを示す。 ・心理状態: 意識は清明だが口数が少なく、周囲を気にしておびえている。

状況の判断

自立度Ⅰは「何らかの認知症はあるが日常生活は家庭内・社会的にほぼ自立している」段階であり、服薬管理ができないのは通常もっと進んだ段階（自立度Ⅱb以上）でみられる。認知症の程度だけでは本例の服薬不足・低栄養・不衛生は説明しにくい。 新旧混在する体幹の打撲痕は身体的虐待を、低栄養・脱水・口腔や皮膚の不衛生・服薬中断は介護等放棄（ネグレクト）を、おびえた態度は心理的な抑圧を疑わせる。同居者は息子のみであり、養護者（介護する家族）による高齢者虐待が強く疑われる。

設問の考え方

「まずとるべき対応」が問われている。個々の医学的問題（服薬、口腔衛生など）への対処より先に、虐待の疑いを公的な相談・通報窓口につなぎ、事実確認と高齢者の安全確保を始めることが優先される。高齢者虐待防止法（高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律）では、養護者による虐待を受けたと思われる高齢者を発見した者は市町村に通報するよう努めなければならず、生命・身体に重大な危険が生じている場合は通報しなければならないと定めている。虐待の確証は不要で「疑い」の段階で通報してよく、医師の守秘義務も通報を妨げない。市町村の相談・通報窓口の多くは地域包括支援センターが担っている。

高齢者虐待の5類型（高齢者虐待防止法）

・身体的虐待: 暴行により身体に外傷が生じる、またはそのおそれのある行為。正当な理由のない身体拘束も含む。 ・介護等放棄（ネグレクト）: 食事・水分・入浴・排泄・服薬・受診などの世話を著しく怠り、心身の状態を悪化させること。 ・心理的虐待: 暴言、威圧的態度、無視、拒絶的対応など著しい心理的外傷を与える言動。 ・性的虐待: わいせつな行為をすること、またはさせること。 ・経済的虐待: 本人の年金・預貯金・財産を無断で使用・処分したり、必要な金銭の使用を制限したりすること。

養護者による虐待の傾向

厚生労働省の調査では、虐待の種別は身体的虐待が最も多く、次いで心理的虐待、介護等放棄、経済的虐待の順である。虐待者の続柄は息子が最も多く、次いで夫、娘の順である。被虐待者は女性、認知症のある人、要介護者が多い。虐待者と被虐待者のみの同居世帯での発生が多いのも特徴である。

高齢者虐待防止法の主な仕組み

・通報: 養護者による虐待を受けたと思われる高齢者を発見した者は、市町村への通報に努める（生命・身体に重大な危険が生じている場合は通報義務）。養介護施設従事者等が自施設での虐待を発見した場合は、重大な危険の有無を問わず通報義務がある。 ・守秘義務との関係: 通報は守秘義務違反に問われない。 ・市町村の対応: 事実確認、立入調査（必要に応じ警察署長へ援助要請）、老人福祉法による措置入所、面会制限、成年後見制度の市町村長申立てなど。 ・養護者支援: 介護負担の軽減など、虐待をしてしまう養護者への支援も法の目的に含まれる。

虐待を疑う身体所見の目安

衣服で隠れる部位（体幹・臀部・上腕内側など）の外傷、新旧混在した複数のあざ、説明と合わない受傷機転、低栄養・脱水、不衛生な皮膚・口腔、服薬の中断、褥瘡の放置、介護者の前でのおびえや萎縮など。

認知症高齢者の日常生活自立度（概略）

・Ⅰ: 何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立。 ・Ⅱa: 家庭外で日常生活に支障をきたす症状・行動があるが、誰かが注意していれば自立。 ・Ⅱb: 家庭内でも同様の状態がみられる（服薬管理ができない、電話や訪問者の対応ができないなど）。 ・Ⅲ: 日常生活に支障をきたす症状・行動が時々みられ、介護を必要とする。 ・Ⅳ: 同様の状態が頻繁にみられ、常に介護を必要とする。 ・M: 著しい精神症状や問題行動、重篤な身体疾患があり、専門医療を必要とする。