アルコールが効かない相手―C. difficileの芽胞から考える院内感染対策
第115回医師国家試験 E問題 第47問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，47と48の問いに答えよ。 75歳の男性。発熱，腹痛および下痢のため救急車で搬入された。 現病歴：10日前から左下腿蜂窩織炎のために入院して抗菌薬の点滴を行い，改善したため抗菌薬を内服投与に切り替えて4日前に退院した。2日前から発熱，腹痛および1日5回以上の水様下痢が出現した。経口摂取と体動が困難となったため同居する妻が救急車を要請した。退院後に食中毒の原因となり得る食物の摂取歴はない。周囲に同じ症状の人はいない。 既往歴：50歳台から高血圧症で降圧薬を服用中である。66歳時に2型糖尿病と診断され1年前からインスリン治療を行っている。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：兄が糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長168cm，体重73kg。体温38.6℃。心拍数120/分，整。血圧136/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。皮膚のツルゴールは低下している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常は認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛があるが反跳痛はない。腸雑音は亢進している。四肢は下腿に発赤や熱感を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球490万，Hb 14.3g/dL，Ht 42％，白血球18,200（好中球84％，好酸球1％，単球3％，リンパ球12％），血小板20万，血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン0.4mg/dL，AST 30U/L，ALT 38U/L，尿素窒素40mg/dL，クレアチニン1.8mg/dL，尿酸9.6mg/dL，血糖158mg/dL。CRP 4.3mg/dL。
診察にあたり誤っている感染予防策はどれか。
- a.個室での診察
- b.直腸診実施時のゴーグルの着用
- c.入室時のディスポーザブルガウンの着用
- d.便検体採取時のサージカルマスクの着用
- e.診察後の次亜塩素酸ナトリウムによる手指衛生
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬投与や入院歴のある患者の発熱・水様下痢では、まずClostridioides difficile感染症を疑います。C. difficileは芽胞を形成し、環境に長く残って糞口経路で接触感染するため、標準予防策に加えて個室収容、手袋・ガウン着用などの接触予防策を行い、直腸診や便採取など飛散が予想される処置ではゴーグルやマスクで粘膜を守ります。芽胞にはアルコール手指消毒薬が無効なので、手指衛生は石けんと流水による手洗いが基本であり、芽胞に有効な次亜塩素酸ナトリウムは皮膚障害を起こすため環境・器具の消毒にのみ用います。接触予防策は下痢消失後も少なくとも48時間継続することが推奨されます。病原体の性質から感染経路と消毒薬を選ぶ考え方は、ノロウイルスなど他の院内感染対策にも応用できる重要な基礎です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・75歳の男性。左下腿蜂窩織炎で10日前から入院し、抗菌薬を点滴で投与した後に内服へ切り替え、4日前に退院した。抗菌薬の使用歴と最近の入院歴がそろっている。 ・2日前から発熱、腹痛、1日5回以上の水様下痢が出ている。 ・体温38.6℃、心拍数120/分。下腹部に圧痛はあるが反跳痛（腹膜刺激徴候）はなく、腸雑音は亢進している。 ・皮膚ツルゴールの低下と口腔内乾燥があり、脱水状態にある。 ・白血球18,200（好中球84％）、CRP 4.3mg/dLと炎症反応が高い。尿素窒素40mg/dL、クレアチニン1.8mg/dLと上昇し、BUN/Cr比は約22と高値である。下痢による脱水で起きた腎前性の腎機能障害と考えられる。 ・下腿の発赤・熱感は消えており、蜂窩織炎は治まっている。
診断に至るプロセス
発熱・腹痛・頻回の水様下痢は急性の感染性腸炎を思わせる。食中毒の原因となり得る食物は摂っておらず、周囲に同じ症状の人もいないため、食中毒やノロウイルスのような集団発生型の腸炎は考えにくい。一方、最近の入院と抗菌薬投与、高齢という危険因子があり、抗菌薬関連下痢症の中でも最も重要なClostridioides difficile感染症（CDI）を第一に疑う。CDIが重症化し、大腸粘膜に偽膜ができた状態が偽膜性腸炎である。本例は白血球数15,000/μL以上、血清クレアチニン1.5mg/dL超を満たしており、重症CDIに当たる。
設問の考え方
C. difficileは偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞をつくる。芽胞は乾燥・熱・消毒薬に強く、ベッド柵、ドアノブ、トイレなどの環境に長く残る。感染は、患者の便や汚染された環境・医療従事者の手を介した糞口経路の接触感染である。したがって、標準予防策に接触予防策を加えて対応する。 具体的には、(1) 個室に収容する（トイレ付き個室が望ましい）、(2) 入室時に手袋とガウンを着ける、(3) 聴診器・血圧計などの器具は患者専用にする、(4) 環境は芽胞に効く次亜塩素酸ナトリウムで清拭消毒する、(5) 手指衛生は石けんと流水による手洗いで芽胞を物理的に洗い流す、が基本である。さらに標準予防策として、直腸診や便の採取のように体液・排泄物の飛散が予想される処置では、ゴーグルやマスクで眼・鼻・口の粘膜を守る。 この原則に照らして、選択肢の中から誤った対策を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 個室での診察
適切な対策である。CDIの患者は多量の芽胞を便中に出し、ベッド周囲やトイレを汚染する。ほかの患者へ環境を介して広がるのを防ぐため、個室（できればトイレ付き）で診察・収容するのが接触予防策の基本である。個室が足りない場合は、同じCDI患者を同室に集める（コホーティング）こともある。
- ×b. 直腸診実施時のゴーグルの着用
適切な対策である。直腸診では、指を入れた刺激や腹圧で水様便が噴き出して飛び散ることがある。標準予防策では、血液・体液・排泄物のしぶきが予想される処置でゴーグルやフェイスシールドを着け、眼の粘膜を守る。
- ×c. 入室時のディスポーザブルガウンの着用
適切な対策である。芽胞は患者の身体や周囲の環境に広く付いており、医療従事者の衣服に付くと次の患者へ運ばれてしまう。接触予防策として、入室時に使い捨てのガウンと手袋を着け、退室前に外して室内で廃棄する。
- ×d. 便検体採取時のサージカルマスクの着用
適切な対策である。C. difficileの芽胞は胃酸で死なないため、口に入ると腸まで届いて感染が成立する。便検体の採取では便が飛び散るおそれがあり、標準予防策としてサージカルマスクで口・鼻の粘膜を守るのは妥当である。
- ○e. 診察後の次亜塩素酸ナトリウムによる手指衛生
誤った対策であり、これが正解である。次亜塩素酸ナトリウムは芽胞に効果があるが、刺激が強く皮膚障害を起こすため手指衛生には使わない。環境や器具の消毒に用いる薬剤である。一方、普段の手指衛生で使うアルコール手指消毒薬は芽胞に効かない。そのためCDI患者の診察後は、石けんと流水でしっかり手を洗い、芽胞を物理的に洗い流す。手袋を着けていても、外した後に手洗いを行う。
Clostridioides difficile感染症（CDI）の概要
・病原体: 偏性嫌気性、芽胞形成性のグラム陽性桿菌。2016年にClostridium difficileから現在の属名に変更された。 ・病態: 抗菌薬で腸内細菌叢が乱れると、C. difficileが増えて毒素（トキシンA: 腸管毒、トキシンB: 細胞毒）を出し、大腸炎を起こす。重症例では大腸内視鏡で黄白色の偽膜（偽膜性腸炎）がみられる。 ・危険因子: 抗菌薬の使用（クリンダマイシン、セフェム系、ニューキノロン系などが代表的だが、ほぼすべての抗菌薬で起こりうる）、入院や施設入所、高齢、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫抑制状態、炎症性腸疾患など。 ・症状: 水様下痢、発熱、腹痛、白血球増多。重症化すると中毒性巨大結腸症、腸管穿孔、ショックに至ることがある。 ・重症度の目安: 白血球数15,000/μL以上、または血清クレアチニン1.5mg/dL超で重症とされる。低血圧・ショック、イレウス、中毒性巨大結腸症を伴えば劇症型である。
院内感染対策のまとめ
・標準予防策に接触予防策を加える。 ・個室に収容する（トイレ付きが望ましい）。器具は患者専用にする。 ・入室時に手袋とガウンを着ける。 ・手指衛生は石けんと流水による手洗いが基本。アルコール手指消毒薬は芽胞に無効である。 ・環境消毒には芽胞に効く次亜塩素酸ナトリウムを使う（手指には使わない）。 ・接触予防策は、下痢が治まった後も少なくとも48時間続けることが推奨される。
消毒薬と芽胞
芽胞に効く消毒薬は、次亜塩素酸ナトリウム、グルタラール、過酢酸などの高水準〜中水準の一部に限られる。アルコール、クロルヘキシジン、第四級アンモニウム塩（ベンザルコニウム塩化物など）は芽胞に無効である。ノロウイルスもアルコールが効きにくく、同じように石けんと流水での手洗いと次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒が勧められる。
POINT
・入院歴・抗菌薬使用後の発熱と水様下痢では、まずC. difficile感染症（CDI）を疑う。 ・C. difficileは芽胞をつくり、環境に長く残る。感染経路は接触感染（糞口感染）で、標準予防策に接触予防策（個室、手袋・ガウン）を加える。 ・芽胞にはアルコールが効かないため、手指衛生は石けんと流水による手洗いを行う。 ・次亜塩素酸ナトリウムは環境消毒に使い、皮膚障害を起こすので手指には使わない。 ・飛散が予想される処置（直腸診、便の採取）では、標準予防策としてゴーグル・マスクで粘膜を守る。