雪を握る感触は肺炎ではない―誤嚥性肺炎の身体所見を病態から読み解く

症例の整理

28歳女性。うつ病で三環系抗うつ薬（TCA）とベンゾジアゼピン系睡眠薬を内服しており、自殺企図によって両薬剤を過量服薬したと考えられる。JCSⅢ-100の高度意識障害、舌根沈下によるいびき様呼吸、高流量酸素を投与してもSpO2 91%という低酸素血症がある。さらに散瞳、皮膚乾燥、頻脈、腸雑音減弱という抗コリン症状と、心電図でのQRS幅の拡大・QT延長を認め、TCA中毒に典型的な所見がそろっている。

なぜ誤嚥性肺炎を合併しやすいか

意識障害があると、咽頭反射・咳反射・嚥下反射が低下する。TCAの抗コリン作用で胃の内容物が腸へ送られにくくなり、胃内に長く残る。この状態で嘔吐すると、吐物や口腔内の分泌物が気道へ流れ込みやすい。本例は発見まで3時間以上、あおむけの姿勢で倒れていたと考えられ、誤嚥が起こりやすい状況がそろっている。こうして下気道に吐物や細菌が入り込むことで、誤嚥性肺炎（胃酸による化学性肺臓炎を含む）が生じる。

設問の考え方

肺炎では、肺胞内が滲出液や炎症細胞で満たされて含気が失われ（浸潤影・硬化）、気道内に分泌物がたまる。この病態から、打診での濁音、聴診でのcoarse crackles（水泡音）、気管支が詰まったり無気肺・胸水を伴ったりした部位での呼吸音の減弱が説明できる。誤嚥の直接の手がかりとして、口腔内の吐物残渣も重要である。一方、皮下握雪感は皮下組織の中に空気がある（皮下気腫）ことを示す所見であり、肺炎の所見ではない。「合致しないもの」を選ぶ問題なので、皮下握雪感が正解となる。

誤嚥性肺炎と誤嚥性肺臓炎

・誤嚥性肺炎：口腔内や咽頭の細菌を含む分泌物を誤嚥して起こる細菌性肺炎である。高齢者、脳血管障害の後遺症がある人、嚥下障害のある人に多い。口腔内の常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）が原因となる。 ・誤嚥性肺臓炎（Mendelson症候群）：酸性の胃内容物を大量に誤嚥して起こる化学的な肺障害である。薬物中毒や全身麻酔などで意識が低下したときの嘔吐でみられる。誤嚥後、数時間以内に急速に低酸素血症や肺水腫が進むことがある。 本例のように意識障害下で嘔吐した例では、両者が混在しうる。

好発部位

右主気管支は左より太く短く、垂直に近い角度で分岐するため、誤嚥物は右肺に入りやすい。好発部位は体位で変わる。立位・座位では下葉の底部（S9・S10など）に多い。あおむけ（臥位）では、背側にあたる上葉後区（S2）と下葉上区（S6）に多い。

胸部身体所見の整理

・打診：清音（正常）、濁音（肺炎による硬化、胸水、無気肺）、鼓音（気胸、肺気腫） ・触診：声音振盪（胸壁に伝わる声の振動）は、硬化した部位で増強し、胸水・気胸で減弱する。皮下握雪感は皮下気腫を示す。 ・聴診： 　stridor（吸気時に強い高音の連続性雑音）：上気道の狭窄（喉頭浮腫、異物など） 　wheezes（笛のような高音の連続性ラ音）：気管支喘息、COPDなど細い気道の狭窄 　rhonchi（いびきのような低音の連続性ラ音）：太い気道の狭窄や分泌物の貯留 　fine crackles（捻髪音）：間質性肺炎、肺線維症 　coarse crackles（水泡音）：肺炎、肺水腫、気管支拡張症 　胸膜摩擦音：胸膜炎

皮下気腫の主な原因

気胸・縦隔気腫（気管支喘息発作や陽圧換気による肺胞の破裂を含む）、胸部外傷・肋骨骨折、気管・気管支の損傷（気管挿管時の損傷を含む）、食道破裂（Boerhaave症候群、内視鏡操作による穿孔）、ガス壊疽などがある。