「戻らないふくらみ」は待ったなし―乳児の鼠径ヘルニア嵌頓と緊急手術の判断

所見の整理

・2か月の男児。2週前に入浴時に右鼠径部が膨らんだが、しばらくすると自然に消えた。腹圧がかかると出てきて自然に戻る膨隆であり、還納性の鼠径ヘルニアがもともとあったと考えられる。 ・前日夕方に再び膨隆し、翌朝には右鼠径部から陰嚢まで広がってさらに大きくなっていた。少なくとも前日夕方から当日午後まで、およそ20時間近く脱出したまま戻っていない可能性が高い。 ・授乳後の頻回の嘔吐、腹部膨満があり、腸閉塞（イレウス）の状態である。 ・機嫌が悪く、膨隆部を触ると嫌がる（圧痛）。 ・体温37.3℃、心拍数150/分、呼吸数40/分、血圧106/50mmHgで、2か月児としてはショックには至っていない。 ・白血球18,000/μL、CRP 5.0mg/dLと炎症反応が上昇している。腎機能・電解質は保たれている。 ・外観写真（A）：右陰嚢が大きく腫大し、皮膚が赤紫色を帯びて緊満している。 ・腹部エックス線写真（臥位）（B）：腸管ガスが増加し、拡張した小腸ループが多数みられ、腸閉塞を示す像である。明らかな腹腔内遊離ガスは指摘できない。

診断へのプロセス

乳児男児で、出たり引っ込んだりしていた鼠径部の膨隆が戻らなくなり、陰嚢まで大きくなって圧痛を伴い、嘔吐・腹部膨満・腸閉塞像が加わっていることから、右鼠径ヘルニア嵌頓とそれによる腸閉塞と診断できる。鑑別となる陰嚢水腫（精巣水瘤）や精索水腫は、透光性があり圧痛や嘔吐・腸閉塞を伴わない点で異なる。精巣捻転も陰嚢の腫大と痛みをきたすが、腸閉塞を伴うことはない。

対応の考え方

嵌頓ヘルニアでは、脱出した腸管がヘルニア門（内鼠径輪）で締めつけられ、時間とともに静脈還流障害→浮腫→動脈血流障害と進み、腸管壊死や穿孔、腹膜炎へ至る危険がある。乳児では精巣への血流が障害され、精巣梗塞を起こすこともある。 嵌頓からの時間が短く、全身状態が良好で腸管の血流障害を疑う所見がなければ、まず鎮静下での徒手整復を試み、浮腫が引いてから待機的に根治手術を行うのが一般的である。しかし本例は、嵌頓から長時間（おおむね12時間以上が目安）が経過しており、腸閉塞を合併し、白血球・CRPの上昇と陰嚢皮膚の変色という腸管の血流障害（絞扼）を疑わせる所見がそろっている。この状況では徒手整復は危険であり、緊急手術で嵌頓を解除し、腸管の血流を直接確認したうえでヘルニアを修復する必要がある。

小児の鼠径ヘルニア

・胎生期に精巣が陰嚢へ下降する際に形成される腹膜鞘状突起が、生後も閉じずに残ることで生じる外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア）がほとんどである。 ・男児に多く、右側にやや多い。早産児・低出生体重児で頻度が高い。 ・典型的な症状は、啼泣や排便などで腹圧がかかったときに出現し、安静時に消える鼠径部〜陰嚢の膨隆である。診断には超音波検査が有用である。 ・自然治癒はほとんど期待できないため、診断がつけば手術（ヘルニア嚢の高位結紮、または腹腔鏡下での鞘状突起閉鎖）を行う。乳児は嵌頓を起こしやすいため、比較的早期の手術が勧められる。 ・女児では卵巣・卵管が脱出することがあり、還納できない卵巣は捻転・壊死の危険があるため早めの手術を検討する。

用語の整理

・還納性ヘルニア：脱出した内容が自然に、または軽い圧迫で腹腔内に戻るもの。 ・非還納性ヘルニア：内容が戻らなくなったもの。 ・嵌頓ヘルニア：ヘルニア門で締めつけられて戻らなくなり、血流障害を起こしたもの。進行すると腸管壊死をきたす（絞扼）。

嵌頓ヘルニアへの対応の目安（小児）

・嵌頓から短時間で全身状態良好、絞扼を疑う所見なし：鎮静下で徒手整復を試み、成功すれば1〜数日後に待機手術を行う。 ・嵌頓から長時間経過（おおむね12時間以上）、徒手整復不成功、または腸管壊死を疑う所見（腹膜刺激症状、皮膚の発赤・変色、発熱、炎症反応の著明な上昇、腸閉塞の進行、ショック）がある場合：緊急手術。

陰嚢腫大をきたす疾患の鑑別

・鼠径ヘルニア：膨隆が鼠径部から連続し、腸管が含まれる場合は透光性が乏しい。嵌頓すると圧痛・嘔吐・腸閉塞を伴う。 ・陰嚢水腫（精巣水瘤）：透光性が陽性で、圧痛はない。乳児では自然消退が多い。 ・精巣捻転：急激な陰嚢痛と腫脹。思春期に多いが新生児期にもみられる。緊急手術の対象である。